Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Autores: Beatriz Torres Pardo, Laura Quiles Higuero, María Soriano Medina, Pablo Rodríguez López, Ana Carrasco Flores, Alejandro Román Massé.

Clasificaciones internacionales

El DSM 5, introduce cambios en la conceptualización de los trastornos psicóticos más como un espectro dimensional (y no categorial). Como vemos en la tabla 1, el DSM 5 incluye al Trastorno Esquizotípico en este capítulo, al igual que hace la CIE. Los principales cambios que introduce el DSM 5 con respecto a la versión anterior, se recogen en la tabla 2. Los criterios diag- nósticos de los trastornos incluidos en este capítulo del DSM 5 y DSM-5-TR apenas varían con respecto a los establecidos en el DSM-IV-TR. La catatonia pasa a ser un especificador aplica- ble a cualquier trastorno recogido en el DSM 5 y aparece el especificador de Gravedad (ver tablas 3 y 4).

Principales cambios DSM 5

• Desaparecen:
  • Los 5 subtipos de esquizofrenia propuestos en el DSM-IV-TR.
  • El Trastorno Psicótico Compartido.
• Se añaden especificadores de:
  • Gravedad: la gravedad se clasifica mediante evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis, tales como: delirios, alucinaciones, comportamiento psicomotor abnormal y síntomas negativos. Cada uno de estos síntomas se puede clasificar por su grave- dad actual (máxima gravedad en los últimos siete días) sobre una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave).
  • Catatonia.
• El Trastorno Esquizotípico de la Personalidad se incluye en la categoría de Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia, aunque sus criterios diagnósticos se ubican en la categoría de Trastornos de la Personalidad. (AVISO: abordaremos este trastorno en el capítulo de Trastornos de la personalidad, en el Manual de Psicología Clínica 2)
• Los criterios diagnósticos de los trastornos que se mantienen apenas sufren variaciones en DSM 5, a excepción de pequeños matices en el Criterio A de los diagnósticos de Esquizofrenia y Trastorno Delirante.

Tabla 2. Principales cambios DSM 5.

Catatonia asociada a otro trastorno mental (Especificador con catatonia) (DSM 5 y DSM-5-TR)

(PIR 19, 149) El cuadro clínico está dominado por tres (o más) de los síntomas siguientes:

1. Estupor (es decir, ausencia de actividad psicomotora; no inte- ractuar activamente con el entorno).
2. Catalepsia (es decir, inducción pasiva de una postura mante- nida contra la gravedad).
3. Flexibilidad cerea (es decir, resistencia leve y constante al cambio de postura dirigida por el examinador).
4. Mutismo (es decir, respuesta verbal ausente o escasa [excluir si hay afasia confirmada]).
5. Negativismo (es decir, oposición o ausencia de respuesta a instrucciones o estímulos externos).
6. Adopción de una postura (es decir, mantenimiento espontá- neo y activo de una postura contra la gravedad).
7. Manierismo (es decir, caricatura extraña, circunstancial de acciones normales).
8. Estereotipia (es decir, movimientos repetitivos, anormalmente frecuentes, no dirigidos hacia un objetivo).
9. Agitación, no influida por estímulos externos.
10. Muecas.
11. Ecolalia (es decir, imitación del habla de otra persona.
12. Ecopraxia (es decir, imitación de los movimientos de otra persona).

Tabla 3. Catatonia asociada a otro trastorno mental (Especificador Con Catatonia) (DSM 5 y DSM-5-TR).

Especificador de gravedad

Especificar la gravedad actual: La gravedad se clasifica según una evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis que incluye: delirios, aluci- naciones, discurso desorganizado, comportamiento psicomotor anormal y síntomas negativos. Cada uno de estos síntomas se puede clasificar por su gravedad actual (máxima gravedad en los últimos siete días) sobre una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave).

Tabla 4. Especificador de gravedad (DSM 5 y DSM-5-TR).

15Manual APIR · Psicologia Clínica

DSM-IV-TR ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

DSM 5 Y DSM-5-TR TRASTORNOS DEL ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

CIE 10 ESQUIZOFRENIA, TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO Y TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES

CIE 11 ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS PRIMARIOS

ESQUIZOFRENIA

ESQUIZOFRENIA

ESQUIZOFRENIA

ESQUIZOFRENIA · Paranoide. · Desorganizada. · Catatónica. · Indiferenciada. · Residual.

• Paranoide.
• Hebefrénica.
• Depresión postesquizofrénica.
• Simple.
• Otras esquizofrenias.
• Esquizofrenia sin especificación.

• Síntomas positivos
• Síntomas negativos
• Síntomas depresivos
• Síntomas maniacos
• Síntomas psicomotores
• Síntomas cognitivos

TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO (DE LA PERSONALIDAD)

TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO (PIR 16, 83)

TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

TRASTORNO DELIRANTE

TRASTORNO DELIRANTE

TRAST. DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES

TRASTORNO DELIRANTE

TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

TRAST. PSICÓTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS

TRASTORNO PSICÓTICO AGUDO Y TRANSITORIO

TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO (FOLIE DE DEUX)

OTROS TRAST. PSICÓTICOS NO ORGÁNICOS

MANIFESTACIONES SINTOMÁTICAS EN LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS PRIMARIOS

PSICOSIS NO ORGÁNICA SIN ESPECIFICACIÓN

TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO ENFERMEDAD

TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A OTRA AFECCIÓN MÉDICA

TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS/ MEDICAMENTOS

TRASTORNO PSICÓTICOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS

SÍNDROME SECUNDARIO PSICÓTICO

TRASTORNO PSICÓTICO NO ESPECIFICADO EN OTRO LUGAR

OTRA ESQUIZOFRENIA U OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS PRIMARIOS ESPECIFICADOS

ESQUIZOFRENIA U O OTROS TRASTORNO PSICÓTICOS PRIMARIOS SIN ESPECIFICACIÓN

CIE 11 CATATONIA Asociada a otro trastorno mental Asociada a sustancias

Tabla 1. Trastornos psicóticos en DSM y CIE.

Las principales diferencias entre el DSM 5 y el DSM-5-TR en el capítulo "Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos" son los siguientes:

• Actualización de la información en relación con los apar- tados de prevalencia, desarrollo y curso, riesgo y factores pronósticos, cuestiones de diagnóstico relacionadas con la cultura, sexo y género, y asociación con pensamientos o comportamientos suicidas y consecuencias funcionales de la esquizofrenia.
• Especial énfasis en la heterogeneidad que presenta el desa- rrollo y curso de la esquizofrenia, además de la importancia de las alteraciones cognitivas y la sintomatología negativa dentro del cuadro clínico, sumado al posible efecto adverso en el curso.
• Alusión a determinados factores sociales y ambientales (p. ej. crecer en un entorno urbano, ser inmigrante, sufrir discrimi- nación o adversidades sociales, etc.) que parecen asociarse a una mayor incidencia del trastorno.

16 · Catatónica. · Indiferenciada. · Residual.Tema 1 · Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

• Mayor énfasis en las cuestiones culturales relacionadas con el diagnóstico.
• Se señala que los síntomas psicóticos parecen empeorar en mujeres durante el periodo premenstrual.

Los principales cambios en este capítulo del DSM-5-TR se reco- gen en la Tabla 5.

Principales cambios DSM-5-TR

• En "Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado":
  • Cambia el ejemplo 4, pasando de "síntomas delirantes en la pareja del individuo con trastorno delirante" (DSM 5) a "sín- tomas delirantes en el contexto de la relación con un individuo con delirios prominentes" (DSM-5-TR).

Tabla 5. Principales cambios DSM-5-TR.

En el DSM-5-TR, aparece un cambio en el cuarto ejemplo de "Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado", pasando de "síntomas delirantes en la pareja del individuo con trastorno delirante" (DSM 5) a "síntomas delirantes en el contexto de la relación con un individuo con delirios prominentes" (DSM-5- TR). Este cambio se realiza para evitar dar a entender que el con- tenido delirante de la pareja dominante provee contenido para el delirio de la persona diagnosticada de Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado, y no sugerir que este fenómeno se produce exclusivamente en una relación romántica o de pareja. Los principales cambios que presenta CIE 11 incluyen la eli- minación de los subtipos tradicionales de esquizofrenia y del diagnóstico de Trastorno de Ideas delirantes inducidas, así como la aparición de una nueva categorización de los trastor- nos de este capítulo en función de seis dominios principales de manifestaciones sintomáticas (aplicable a los trastornos psicóticos primarios incluidos en este apartado):

• Síntomas positivos
• Síntomas negativos
• Síntomas depresivos
• Síntomas maníacos
• Síntomas psicomotores
• Síntomas cognitivos

Además, la Catatonía aparece como trastorno mental diferen- ciado y puede diagnosticarse asociada a otro trastorno mental o asociada a sustancias. En la tabla 6 se exponen los principales cambios de la CIE 11.

Dimensiones transdiagnósticas

Habitualmente, cuando se habla de psicosis se suele poner el énfa- sis en la presencia de síntomas de la dimensión psicótica (delirios/ alucinaciones), infravalorando la presencia de síntomas de otras dimensiones muy relevantes para la comprensión de la psicosis. La perspectiva categorial en la clasificación de los trastornos psicóticos resulta poco satisfactoria. En ocasiones, resulta difícil diferenciar entre sí distintos diagnósticos de los incluidos en los capítulos destinados al abordaje de los trastornos psicóticos y con frecuencia es complejo diferenciar entre población clínica y población normal, cuando esta última presenta experiencias psicóticas con ajustado insight. Desde una perspectiva dimensional se prefiere aludir al concep- to de fenotipo ampliado de la psicosis, que incluye las hetero- géneas manifestaciones clínicas pertenecientes al espectro de

Principales cambios CIE 11

• La catatonía aparece como trastorno mental diferenciado:
  • Asociada a otro trastorno mental.
  • Asociada a sustancias.
• Desaparecen:
  • Los subtipos de esquizofrenia propuestos hasta la CIE 10.
  • El Trastorno de ideas delirantes inducidas.
• Nueva categorización en función de 6 dominios principa- les, con indicadores de presencia y gravedad: Manifestaciones sintomáticas en los trastornos psicóticos primarios
  • Síntomas positivos.
  • Síntomas negativos.
  • Síntomas depresivos.
  • Síntomas maníacos.
  • Síntomas psicomotores.
  • Síntomas cognitivos.

Tabla 6. Principales cambios CIE 11. la esquizofrenia y, más allá de la misma, la conceptualización de un síndrome o espectro psicótico, que incluiría también a los trastornos bipolares. A colación de las dimensiones del espectro de la psicosis, la sección III del DSM 5 incluye La Escala de Gravedad de los Síntomas de las Dimensiones de la Psicosis, un instrumento que proporciona una forma de evaluar dimensionalmente los sínto- mas primarios de la psicosis, incluyendo alucinaciones, delirios, discurso desorganizado, comportamiento psicomotor anormal y sintomatología negativa. También incluye una escala para evaluar el deterioro cognitivo. Es una medida heteroaplicada por el clínico, compuesta por 8 ítems y puede ser utilizada en el momento de la evaluación clínica. Cada ítem pide al clínico que puntúe la gravedad de cada síntoma que ha presentado el individuo en los últimos 7 días (PIR 23, 65). Por esto, algunos autores prefieren conceptualizar la sintoma- tología observable en estos cuadros, en torno a dimensiones sintomatológicas transdiagnósticas. Desde este posicionamien- to, se recogen cuatro grandes dimensiones sintomatológicas apreciables en el espectro de la psicosis:

• Dimensión psicótica.
• Dimensión desorganizada o cognitiva.
• Dimensión negativa.
• Dimensión afectiva.

Describiremos a continuación cada una de ellas.

Dimensión psicótica

Esta dimensión, también denominada dimensión positiva, se caracteriza por la presencia de comportamientos, creencias y percepciones que indican que la persona que los padece pre- senta una visión distorsionada de la realidad. Se incluyen en esta dimensión síntomas como los delirios, las alucinaciones y las alteraciones del self. Aproximadamente el 80% de las per- sonas con esquizofrenia experimentan alucinaciones y el 45% experimenta delirios a lo largo del curso del trastorno. Las alteraciones del self son similares a los delirios, pero incluyen componentes perceptivos y disociativos. Algunos autores las consideran equiparables a los síntomas de primer rango de los que hablaba Kurt Schneider. Estas alteraciones del self incluyen: experiencias de influencia, pasividad y control, delirios bizarros,

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