Operaciones administrativas y documentación sanitaria de Cesurformacion.com

Operaciones Administrativas y Documentación Sanitaria

Juan Carlos Martín García juancarlos.martin@cesurformacion.comIntroducción

Organización Sanitaria y Documentación

UD1. Organización sanitaria UD2. Documentación sanitaria UD 4. Tratamiento de la información y documentación UD3. Gestión de existencias e inventario UD5. Aplicaciones informáticasOperaciones Administrativas y Documentación Sanitaria

Documentación Sanitaria

Documentación Clínica

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica. Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo o clase, que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. HC - Resultados de exámenes - Dx - Tto administrado - Evolución de la enfermedad - Recetas ... El objetivo principal es organizar y gestionar la información clínica generada a lo largo de los sucesivos procesos asistenciales del paciente. Información Clínica: todo dato que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.

Historia Clínica

Historia Clínica: es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

• Cronológica (AP)
• Episódica (AE)

Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPD), respecto al acceso a la historia clínica. > DERECHO A LA INTIMIDAD.

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Derecho de Acceso a la Historia Clínica

Regulados por el artículo 18 de la Ley 41/2002, se establece que el paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella, salvo en los siguientes casos:

• El derecho al acceso (del paciente) a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.

"La historia clínica es propiedad del paciente. Éste la delega en usufructo a la institución sanitaria. La institución debe asegurar su custodia, conservación y garantizar la confidencialidad. ¡ La violación de la confidencialidad sí que es un delito!"

Contenidos Mínimos de la Historia Clínica

1. La documentación relativa a la hoja clínico- estadística.
2. La autorización de ingreso.
3. El informe de urgencia.
4. La anamnesis y la exploración física.
5. La evolución.
6. Las órdenes médicas.
7. La hoja de interconsulta.
8. Los informes de exploraciones complementarias.
9. El consentimiento informado.
10. El informe de anestesia.
11. El informe de quirófano o de registro del parto.
12. El informe de anatomía patológica.
13. La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
14. La aplicación terapeutica de enfermería.
15. El gráfico de constantes.
16. El informe clínico de alta.
17. ICAE: Informe de continuidad de cuidados de enfermería al alta.

Informe de Alta

Documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. El informe es un documento fundamental para el paciente y para el médico continúa la atención. que Tu informe de alta Alta voluntaria: el paciente tiene derecho a no aceptar el tratamiento y para ello se requerirá la firma voluntaria del mismo, exceptuándose los casos en los que exista riesgo para la salud pública o exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo.

Utilidades y Aplicaciones de la Documentación Clínica

• Facilitar la asistencia sanitaria del paciente.
• Asistencial.
• Actividades de gestión y administración.
• Investigación y Docencia.
• Documentación legal.
• Evaluación y mejora de la calidad (auditorías - estadísticas - datos ... )

Protocolos de Actuación en Documentación Clínica

• Debe quedar constancia escrita o en soporte técnico del proceso, guardando la información en su historia clínica.
• La historia clínica deberá contener los contenidos mínimos establecidos en el artículo 15.2 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente.
• Se debe asegurar el derecho a recibir un informe clínico sobre las actuaciones sanitarias prestadas en el Centro, por lo que hay que entregar un Informe de Asistencia.
• Al finalizar el proceso por el que acude el paciente (estancia en una institución hospitalaria, consulta en atención primaria o especializada y al alta en urgencias) deberá de recibir un informe de alta.

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Conservación de la Documentación Clínica

A) Límite temporal: obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. B) Conservación para otras finalidades: se conservara a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Es decir, si existe un procedimiento judicial donde una determinada documentación clínica va a formar parte del mismo como medio de prueba, será causa justificada para mantener la conservación de la misma el tiempo necesario para garantizar los fines judiciales. C) Obligación de los profesionales sanitarios en materia de conservación: Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.

Documentación No Clínica

La documentación no clínica tiene su importancia y, al igual que en la clínica, hemos de tener siempre en cuenta que:

• Cada hoja tendrá su formato correspondiente. Por ejem- plo, los pedidos al almacén no se pueden hacer en "cualquier papel".
• Hemos de cerciorarnos de que las hojas han sido firmadas por la persona responsable. Esto evitará errores y aho- rrará tiempo.
• Todas las hojas deben estar perfectamente cumplimenta- das.
• Si escribes en las hojas, recuerda: letra clara, legible y sin tachaduras.

Tipos de Documentos No Clínicos

A) Documentos intrahospitalarios:

• Solicitud de dieta
• Solicitud material esterilización
• Solicitud de material (almacén - pedidos - farmacia - lavandería)
• Plantilla de turnos
• Historia Social > Trabajadora Social (problemas socioeconómicos)

B) Documentos extrahospitalarios

• Tarjeta sanitaria
• Hoja de reclamaciones / sugerencias
• Receta médica
• Justificante médico / Parte de baja (IT)
• Petición transporte sanitario (solicitud ambulancias)

C) Documentos intercentros

• Interconsulta Especialista (AE)
• Solicitud de sangre al centro de referencia (ICHH)
• Documento derivación a otro centro hospitalario

Utilidades y Aplicaciones de la Documentación No Clínica

• Asistencial.
• Actividades de gestión y administración.
• Investigación y Docencia.
• Documentación legal.
• Evaluación y mejora de la calidad (auditorías - estadísticas - datos ... )

Procedimientos de Archivo

Por ARCHIVO se entiende el lugar destinado al almacenamiento de determinada documentación. Este almacenamiento proporciona una clasificación de la documentación en base a determinados parámetros. Funciones:

• Conservación de documentos
• Centro activo de información (relaciona documentos nuevos con los ya archivados)
• Medio de consulta
• Elemento probatorio (pruebas / defensa / justificación)

Pasos Clave en el Procedimiento de Archivo

• Clasificar y categorizar.
• Indexar (asociar con "etiquetas" la información clave: por fecha, nº HC, tipo de documentos, etc).
• Almacenamiento (físico o digital).
• Seguridad y confidencialidad (control de acceso, cifrado de datos, etc).
• Conservación a largo plazo (asegurar condiciones óptimas de almacenamiento).
• Eliminación controlada (destrucción documentación sensible).

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