Valoración neurológica en enfermería clínica por Sant Joan de Déu

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Justificación de la Exploración Neurológica

JUSTIFICACIÓN: · La exploración neurológica del paciente neurocrítico no solo permite establecer una valoración basal adecuada, sino también detectar los cambios que se producen en el estado del paciente. · Esta exploración incluye: · El nivel de conciencia y el estado mental. · Los pares craneales. · Masa muscular, tono y fuerza. · La sensibilidad. · Los reflejos. · La coordinación. · La marcha.

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Objetivos de la Valoración Neurológica

OBJETIVO · Detectar si hay lesión. · Hacia dónde orienta la localización de ésta. · Cuándo empezaron los síntomas. · Si la lesión es orgánica o no. · Si es focal o difusa. · Si es primaria o secundaria. · En un servicio de urgencias, la valoración ha de ser rápida, exhaustiva, dirigida, y a ser posible, certera, porque en este ámbito es necesario adaptarse a la gravedad de la situación y cumplir el requisito de detectar alteraciones de la "normalidad"del paciente.

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Nivel de Conciencia

1. Nivel de conciencia · El estado de conciencia normal incluye: v Clara percepción de uno mismo. v Clara percepción del propio entorno. v Respuesta adecuada a los estímulos. v Alternancia correcta del sueño-vigília.

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Niveles de Conciencia

1.1 .- Niveles de conciencia · Consciente: alerta. · Letárgico o somnoliento: tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos. · Obnubilado: hay respuestas a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos. No hay respuesta adecuada a órdenes verbales complejas. · Estuporoso: Falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales, pero con reacción adecuada a estímulos dolorosos. · Comatoso: Ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, al menos de forma correcta.

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Escala de Coma de Glasgow (ECG)

1.2 .- Escala de coma de Glasgow ECG · Es una escala neurológica diseñada para evaluar de forma rápida el nivel de conciencia de los pacientes graves. · Se usa también como instrumento de triaje y predictor pronóstico en pacientes politraumatizados. · Su objetivo principal es trasladar el conjunto de alteraciones neurológicas de cada exploración sucesiva a datos numéricos que ayuden a valorar de forma objetiva y cuantificable la gravedad de la alteración neurológica. · Fue publicada en 1974 y su uso se ha generalizado

Parámetros de la Escala de Coma de Glasgow

· Valora 3 parámetros independientes: · La apertura ocular (AO) · La respuesta verbal (RV) · La respuesta motora (RM) · La puntuación mínima es de 3 puntos, cuando no hay ninguna respuesta, y la máxima es de 15. · Se debe registrar desglosando los 3 componentes (AO+RV+RM) y anotando la mejor respuesta

Tabla de Puntuación de la Escala de Coma de Glasgow

APERTURA OCULAR PUNTUACIÓN RESPUESTA VERBAL PUNTUACIÓN ORIENTADA 5 OBEDECE ÓRDENES 6 LOCALIZA EL DOLOR 5 FLEXIÓN NORMAL 4 DECORTIZACIÓN (FLEXIÓN ANORMAL) 3 DESCEREBRACIÓN (EXTENSIÓN ANORMAL) 2 NO HAY RESPUESTA MOTORA 1 PUNTUACIÓN 15 NORMAL <9 GRAVEDAD 3 COMA RESPUESTA MOTORA PUNTUACIÓN ESPONTÁNEA 4 AL ESTÍMULO VERBAL 3 DESORIENTAD A 4 AL DOLOR 2 PALABRAS INAPROPIADAS 3 NO HAY RESPUESTA OCULAR 1 SONIDOS INCOMPRENSI BLES 2 NO HAY RESPUESTA VERBAL 1

Problemas y Limitaciones de la ECG

· Problemas y limitaciones: · La apertura ocular (AO): puede verse dificultada tras una lesión facial que produzca edema palpebral. · La respuesta verbal (RV): pacientes IOT o con traqueostomía. · La respuesta motora (RM): es la menos artefactable, pero se ha de descartar lesión medular. · Se recomienda registrar C cuando no se puede valorar la apertura ocular por edema palpebral, y T para pacientes IOT o traqueostomizados.

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Orientación del Paciente

1.3 .- Orientación: · En tiempo: · ¿ Año?, ¿mes?, ¿día del mes?, ¿día de la semana? · En espacio: · ¿ dónde estamos ahora?, ¿dónde vive? · En persona: · ¿ cómo se llama?, ¿quién es esa persona?

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Valoración del Lenguaje

1.4 .- Lenguaje · Valoraremos: · El habla espontánea. · La capacidad de comprensión del mismo, mediante preguntas u órdenes de complejidad creciente. · La capacidad de repetición. · La capacidad de nominación · Alteraciones del lenguaje: · Afasia -> pérdida total del habla · Disfasia -> dificultad para hablar y/o comprender. · Disartria -> alteración en la articulación de las palabras (trastorno motor).

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Pares Craneales

2 .- PARES CRANEALES · Los pares craneales o nervios craneales, son 12 pares de nervios que surgen directamente del cerebro y del tronco del encéfalo para distribuirse, a través de los agujeros de la base del cráneo, en la cabeza, cuello, tórax y abdomen. · Su orden numérico (1-12) está determinado según la ubicación de salida del cráneo (de rostro a caudal). · Según su localización: · Diencéfalo > I y II par. · Mesencéfalo -> III y IV par. · Puente del tronco encefálico -> V, VI, VII y VIII par. · Bulbo raquídeo > IX, X, XI y XII par.

Tipos de Nervios Craneales

· TIPOS DE NERVIOS: · Sensitivos: · I Nervio olfatorio. · Il Nervio óptico. · VIII Nervio vestibulococlear. · Motores: · III Nervio oculomotor. · IV Nervio troclear. · VI Nervio abducens. · XI Nervio accesorio. · XII Nervio hipogloso. · Mixtos: · V Nervio trigémino. · VII Nervio facial. · IX Nervio glosofaríngeo. · X Nervio vago.

Diagrama de Pares Craneales

-- - Fibras nn. espinales Fibras eferentes (motrices) Fibras aferentes (sensitivas) Oculomotor 1 Olfatorio Óptico Mm. ciliar, esfínter de la pupila y todos los mm. externos del ojo excepto los que constan más abajo Oftálmico Maxilar Mandibular Motor: mm. de la masticación VI Abducens M. recto lateral VII Facial Mm. de la cara N. intermedio Motor: glándulas submandibular, sublingual, lagrimal Gusto: 2/3 anteriores de la lengua Sensitivo: paladar blando VIII Vestibulococlear / Coclear Vestibular IX Glosofaringeo Gusto: 1/3 posterior de la lengua Sensitivo: tonsila, faringe, oído medio Motor: mm. estilofaringeo, faringeos superiores, glándula parótida XII Hipogloso Mm. de la lengua XI Accesorio Mm. esternocleidomastoideo, trapecio x Vago Motor: corazón, pulmones, paladar, faringe, laringe, tráquea, bronquios, tracto Gl Sensitivo: corazón, pulmones, tráquea, bronquios, laringe, faringe, tracto Gl, oído externo SAUNDERS ELSEVIER 4 IV Troclear M. oblicuo superior V Trigémino Sensitivo: cara, senos, dientes

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Mnemotecnias para Pares Craneales

Mnemotecnias para los pares craneales: · Si tomamos la primera letra de cada nervio: · "Oh, oh, oh, tienes tus alas fuertes, verás grandes vientos aparecer hoy" · Para recordar si un nervio es sensitivo, motor o mixto en orden numérico: · "Lo Sé, soy muy muy misterioso y moderno. Mi Suegro miró mi moto molesto"

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I Par Nervio Olfatorio

2.1 .- I par NERVIO OLFATORIO · Es el primero y más corto de los pares craneales. Se origina en el epitelio olfatorio que recubre gran parte de los cornetes superiores · Función: únicamente sensorial, conduce los impulsos olfatorios de la nariz al sistema nervioso central · Exploración: no suele realizarse su examen de rutina, sólo cuando haya circunstancias que nos hagan sospechar de una lesión de este nervio (Fx etmoides, HIC, tumores rinosinusales, etc.) · Alteraciones: · Anosmia -> incapacidad para percibir olores · Parosmia -> alucinaciones olfatorias.

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II Par Nervio Óptico

2.2.- II par NERVIO ÓPTICO · Se origina en el quiasma óptico y mide 4 cm. · Función: Es un nervio sensitivo y se encarga de transmitir la información visual desde la retina hasta el cerebro. · Exploración: · Agudeza visual -> Examinamos cada ojo por separado y permitiendo que el paciente use sus gafas o lentes de contacto, valoramos la visión de cerca y de lejos. · Campo de visión > campimetría por confrontación. · Alteraciones: · Amaurosis -> ceguera unilateral transitoria sin lesión aparente. · Escotomas > déficit de una parte del campo visual. · Anopsia > ceguera

Agudeza Visual

1 20/200 2 20/100 F P TOZ LPED PECFD EDFCZP 20170 4 20150 20 FEI P 7 F

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III Par Nervio Motor Ocular Común - Oculomotor

2.3 .- III par NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN - OCULOMOTOR · Se origina en la superficie anterior del mesencéfalo y finaliza en la cavidad orbitaria. · Función: · Motora -> se encarga del movimiento del globo ocular · Parasimpática -> responsable del tamaño de la pupila. · Su lesión provoca: · El ojo se desvía hacia fuera y hacia abajo. · Midriasis. · Ptosis.

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IV Par Nervio Patético o Troclear

2.4 .- IV par NERVIO PATÉTICO O TROCLEAR · Se origina en el mesencéfalo y cruza la línea media antes de emerger del tronco cerebral (la lesión afecta al ojo contralateral). · Función: · Motora ya que inerva al músculo oblicuo superior del ojo. · Su lesión provoca: · que el ojo no pueda moverse hacia abajo ni hacia fuera y diplopía vertical.

Diplopía Vertical

IN TAPETENWECHSEL BO K EST TAPETENWECHSEL DIA CAFE DIPLOPÍA VERTICAL

Diplopía Horizontal

TAPETENWECASE PR 1371377 DIPLOPÍA HORIZONTAL

Escotomas

TAPETENWECHSEL DS CAFE 1371377 A 4359 AG ESCOTOMA

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VI Par Nervio Motor Ocular Externo Abducens

2.5- VI par NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO ABDUCENS · Se genera en el puente del tronco encefálico y se introduce en la órbita a través de la hendidura esfenoidal. · Función: · motora ya que inerva al músculo recto lateral, encargado de la abducción del ojo (movimiento hacia fuera). · Su lesión provoca: · diplopía horizontal.

Exploración de los Pares Craneales III, IV y VI

Exploración III, IV y VI par · Se exploran conjuntamente ya que el sistema oculomotor es muy preciso, y activa de forma coordinada todos los músculos extraoculares. · El paciente ha de mirar en todas las direcciones, y observaremos si existe alguna limitación en una dirección o en ambas. · Observaremos la existencia de paresias o parálisis de músculos individuales de la órbita. · Movimientos anormales (nistagmus). · Observar si la hendidura palpebral es simétrica o existe caída o ptosis palpebral.

Ptosis Palpebral

Ptosis palpebral 4mm 2mm 0