Atención a pacientes con enfermedades crónicas: un enfoque integral

ATENCIÓN A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS

1

• Se trata de disminuir la prevalencia de las condiciones de salud y las limitaciones en la actividad de carácter crónico, reducir la mortalidad prematura de las personas que ya presentan alguna de estas condiciones, prevenir el deterioro de la capacidad funcional y las complicaciones asociadas a cada proceso y mejorar su calidad de vida y la de las personas cuidadoras.

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Incremento en la esperanza de vida

10/09/2020

• Cerca del 35 % de la población en Espa superará los 75 años en 2050.

Mortalidad

• 60% de las muertes a nivel mundial y 75 gasto sanitario público (OMS).

Necesidad de reorientar los sistemas de salud nacionales

• Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
• Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el S
• CC.AA y Sociedades Científicas han abordado el pr cronicidad.

1. Comisión de la Comunidad Europea. El futuro de la asistencia sanitaria y de la atención a las personas mayores: garantizar la accesibilidad, la calidady Bruselas: Comunidad Europea. 2001. Informe Com 2001. 723.final.15-12-2001.
2. Ruiz de Adana R. Pacientes con enfermedades crónicas ¿Cómo mejorar su atención? SEDISA S. XXI [revista en internet] 2011; 20.

. Organización Mundial de la salud. Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles 2010. Resumen de orientación.

1. Nuño R. Atención innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que nunca. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada [revista en interne
2. The World Health Organization. Preventing Chronic Diseases, a vital investment. 2005.
3. Council of the European Union. Innovative approaches for chronic diseases in public health and healthcare systems.3053rd Employment, Social Policy Heal Affairs. Council meeting Brussels, 7 December 2010.

3

Satisfacción con los servicios y su utilización

Satisfacción con los servicios y con su utilización*

Nivel de conocimiento del paciente con su enfermedad*

Estado de salud*

Adherencia a los tratamientos*

Calidad de vida*

Paciente crónico

Disminución de ingresos hospitalarios innecesarios y su duración **

. Dennis SM, Zwar N, Griffiths R, Roland M, Hasan I, Davis GP et al. Chronic Disease Management in Primary Care: from evidence to policy. Evidence into Policy in Australian Primary Health Care. MJA 2008; 188: S53-S56. ** Meyer J. Smith B. Chronic Disease Management: Evidence of Predictable Savings.Washington, DC: Health Management Associates; 2008.

4

Prevalencia de enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid

210/09/2020

El 40% de la población en la Comunidad de Madrid, de 15 y más años, padece alguna enfermedad o problema de salud crónico

Pirámide de población de la Comunidad de Madrid

Pirámide de población de la Comunidad de Madrid. Fuente: INE. Datos del Padrón Municipal de Habitantes, años 2001 y 2011 y proyecciones de población a corto plazo. 2010-2020

Hombres Mujeres

so- SS 50 150 0,96 1,00 0.68 0,63 0.50 020 0,25 0.00 16-24 สกัดs 25-34 35-44 45-64 55-64 años años 65-74 75 6 más ลิตร 70 40 50 40 30 20 10 10 20 30 40 50 60 70 ANG 2001 Año 2011 - ANo 2020 +2001 -+-2007

5

Estructura de gestión de riesgo

Estructura RIESGO ALTO GESTION DEL CASO RIESGO MEDIO GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD RIESGO BAJO AUTOGESTIÓN

ROLES (QUIÉN)

SERVICIOS (QUÉ)

HERRAMIENTAS (CÓMO)

Número medio de enfermedades crónicas según grupos de edad

Número medio de enfermedades crónicas según grupos de edad. Comparativa 2001 y 2007. Fuente: Encuesta de Salud de la Comunidad de Madrid. 2007.

4.00 3.45 350 2.86 3,00 21 250 1.93 2,00 1,43 1,46 1,07 0,4 0,36

6

Roles, Servicios y Herramientas para Pacientes Crónicos

310/09/2020

R OLES PACIENTES CRÓNICOS:

SaludMadrid

AL PACIENTE CRONICO OFERTA DE SERVICIOS ESPECÍFICA PARA LOS DISTINTOS NIVELES DE RIESGO

ENFERMERA EDUCADORA/ ENTRENADORA EN AUTOCUIDADOS

RIESGO ALTO GESTION DEL CASO

PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS Y PERSONALIZADOS DE ENFERMERÍA

PACIENTE ACTIVO

ESPECIALISTA CONSULTOR

RIESGO MEDIO GESTION DE LA ENFERMEDAD

ENFERMERA DE ENLACE HOSPITALARIA

RIESGO BAJO AUTOGESTION

EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES

EVALUACIÓN DEL IMPACTO EN SALUD DE LA ESTRATEGIA

ESPECIALISTA HOSPITALARIO DE REFERENCIA

RUTAS/PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS

H ERRAMIENTAS

VALORACIÓN INTEGRAL DE CADA CASO

ESTRATIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN Y CLASIFICACIÓN SEGÚN SU NIVEL DE RIESGO

PLANIFICACIÓN DE ALTAS HOSPITALARIAS

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA COMPARTIDA Y ACCESIBLE

UNIDADES HOSPITALARIAS ESPECIALIZADAS

RECURSOS DE APOYO ONLINE PARA PACIENTES

CIRCUITO ESPECÍFICO DE ATENCIÓN URGENTE/PREFERENTE

AYUDAS A LA PRESCRIPCIÓN, CONCILIACIÓN Y CONTROL DE INTERACCIONES

DESARROLLO DEL PAPEL DE ATENCIÓN PRIMARIA EN LAS RESIDENCIAS

ENCUESTAS SOBRE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE PACIENTES Y CUIDADORES

ACCESO ADECUADO A LA MEDIA ESTANCIA HOSPITALARIA

SISTEMAS DE AYUDA/ALARMAS PARA EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CRÓNICOS

TELEMONITORIZACIÓN DOMICILIARIA

REGISTRO DE CASOS SOCIOSANITARIOS

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Clasificación de riesgo de pacientes crónicos

CLASIFICACION DE RIESGO

Numero de pacientes (% respecto total de la CAM)

N3. Alta complejidad 172.915 (2,6 %)

patología crónica

N2. Complejidad moderada 518.785 (7,9 %)

relevante:

3.458.662 (52,8 %)

N1. Baja complejidad 2.766.962 (42,3 %)

N0. Sin patología crónica relevante 3.077.728 (47,2%)

Población total CAM: 6.536.390 (Junio 2015)

8

Servicios y Estratificación de Riesgo

S ERVICIOS

CENTRO DE SALUD EJE DE LA ATENCIÓN

EDUCACIÓN ESTRUCTURADA DEL PACIENTE ADAPTADA A SUS NECESIDADES

ENFERMERA GESTORA DE CASOS

FORMACIÓN CONTINUADA EN CRONICIDAD Y EN LAS LÍNEAS/ITINERARIOS NECESARIOS PARA EL DESARROLLO DEL MODELO

SEGUIMIENTO TELEFÓNICO ACTIVO DEL PACIENTE

SEGUIMIENTO PROACTIVO DEL PACIENTE EN LA COMUNIDAD Y DOMICILIO

Población con

410/09/2020

Estratificación

Estratificación

Nivel de riesgo

• Nivel en que la herramienta de estratificación de la población sitúa a cada paciente crónico en función de su morbilidad (número y complejidad de sus enfermedades).

Nivel de intervención

• Nivel asignado por el médico y enfermera de atención primaria en función de la información aportada por la herramienta de estratificación y el conocimiento individualizado y global del paciente que poseen los profesionales.

9

Población observada por complejidad

Observado

Comunidad

176569 3% 3%

529633 8% 8%

2825231 43% 43%

3082630 47% .47%

• Enfermos crónicos de alta complejidad
• Enfermos crónicos de complejidad moderada
• Enfermos crónicos de baja complejidad

Población sin patología crónica relevante

10

Distribución por edad y sexo de enfermedades crónicas

510/09/2020

Hombres Mujeres

Hombres Mujeres

85 + 80 a 84 80 a 84 75 a 79 75 a 79 70 a 74 70 a 74 65 a 69 65 a 69 60 a 64 60 a 64 55 & 59 50 a 54 50 a 54 45 a 49 45 a 49 40 a 44 35 a 39 40 a 44 35 a 39 30 a 34 30 a 34 25 a 29 20 a 24 20 a 24 15 a 19 10 a 14 15 a 19 10 a 14 5 a 9 10 a 14 5 a9 0 a 4 5 a 9 . 0 a 4

29 19 10 0 10 19 29

77 51 26 0 26 51 77

• DIABETES HTA EPOC IC ACV CI

Mujeres Hombres Mujeres

85 + 85 + 80 a 84 80 a 84 85 . 75 a 79 75 a 79 80 a 84 70 a 74 70 a 74 75 a 79 65 a 69 65 a 69 70 a 74 60 a 64 60 a 64 55 a 59 55 a 59 50 a 54 50 a 54 50 a 54 45 a 49 45 a 49 45 a 49 40 a 44 40 a 44 40 a 44 35 a 39 35 a 39 35 a 39 30 a 34 30 a 34 30 a 34 25 a 29 25 a 29 20 a 24 20 a 24 15 a 19 15 a 19 10 a 14 10 a 14 10 a 14 5 a 9 5 29 5 a 0 a 4 0a4 -

15 10 5 0 5 10 15

13 9 0 13

11

Niveles de intervención en estratificación

Intervención

Estratificación

Nivel de intervención bajo

Nivel de intervención medio

Nivel de intervención alto

Autocuidado

Paciente activo

Gestión del caso

Paciente activo

Gestión de la

Apoyo al cuidador

enfermedad

Hombres Mujeres

85 + 85- 80 a 84 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 25 a 29 20 a 24 15 a 19 0.3 4

20 13 0 13 20

20 14 1 0 7 14 20

- - -

Hombres Mujeres

65 a 69 60 a 64 55 a 59 25 a 29 20 a 24 15 a 19 -

12

6

Proyectos, Roles, Servicios y Herramientas de Implementación

-10/09/2020

• Proyectos: V Roles: AP AH PAI PCC o Especialista consultor. IMPLANTACIÓN o Enfermera de enlace. o Especialista de referencia. o Enfermera de AP como gestora de casos. v Servicios: o Valoración integral de cada caso. o Seguimiento proactivo y estructurado del PCC. o Atención continuada del PCC con el apoyo del CAP. o Acceso adecuado a la media estancia. o Continuidad de cuidados al alta. Herramientas: eConsulta.

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Indicadores y Subprocesos en el Manejo del Paciente Crónico Complejo

Indicadores de estructura Indicadores de proceso Indicadores de resultado

PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

SUBPROCESO 2: SEGUIMIENTO EN LUGAR DE RESIDENCIA

SEGUIMIENTO EN LUGAR DE RESIDENCIA DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

SEGUIMIENTO EN LUGAR DE RESIDENCIA DEL PACIENTE N ENFERMEDAD CRÓNICO CON ENFERI AVANZADA

SUBPROCESO 1: SUBPROCESO 3: MANEJO DE LA DESCOMPENSACIÓN CLÍNICA

Traslado

MANEJO DE LA DESCOMPENSACIÓN EN EL PACIENTE COMPLEJO

MANEJO EN DOMICILIO

MANEJO EN SUH

INGRESO EN HOSPITAL AGUDOS

MANEJO DELA DESCOMPENSACIÓN EN LA ENFERMEDAD AVANZADA

MANEJO EN DOMICILIO

MANEJO EN SUH

INGRESO EN PITAL

INGRESO EN FITAL MEDIA ESTANCIA

Disminución mivel intervención

Satisfacción de paciente y cuidador

Calidad cientifico técnica

Seguridad

Efectividad

Eficiencia

Satisfacción de los profesionales

Sostenibilidad

Profesionales sanitarios Protocolos! GPC, evidencia científica Dispositivos Equipamiento Infraestructuras

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7

Fallecimiento y Gestión de la Complejidad del Paciente Crónico

Fallecimiento

Prof. AP Prof. AE SUMMA112

Identifican complejidad paciente cronico con identifie

INCLUSIÓN, VALORACIÓN INTEGRALY PLAN DE ACCIÓN

HOSPITAL AGUDOS10/09/2020

Identificación: Cualquier profesional asistencial sanitario o social puede identificar la situación de complejidad

Tránsitos asistenciales sin fragmentación: Inclusión: Transmisión de la Médico y enfermera de Atención Primaria asignan un nivel de intervención alto e información completa al alta y coordinación de la continuidad de la atención y cuidados incluyen al paciente en el proceso asistencial

Manejo de la descompensación: Valoración multidimensional (física, funcional, psicoemocional, asistenciales son accesibles mediante circuitos específicos.

sociofamiliar) para el Comunicación efectiva entre referentes asistenciales diseño de un plan asistencial personalizado

Respuesta a las necesidades 24x7

Valoración continuada y Seguimiento en el lugar de residencia: Identificación de referentes hospitalarios: coordinación de la atención en el ámbito detección temprana de la enfermedad crónica avanzada y las necesidades paliativas complejas

Seguimiento proactivo estructurado (telefónico y en domicilio) liderado por enfermera de atención primaria. Apoyo a paciente y cuidador

hospitalario

SIMMA YE

15

8

Todos los ámbitos