Ampliando contextos: la primera entrevista familiar y dinámicas sistémicas

Premisas preliminares

Pasar del individuo a un sistema familiar implica ampliar el contexto sobre el que actuamos como terapeutas: ya no observamos sólo una parte sino una serie de relaciones entre individuos, un todo orgánico, que supera y articula entre sí, los diversos componentes individuales.

Vale aquí mencionar que "el todo es diferente a la suma de las partes". Baso mi análisis de las relaciones familiares en la Teoría de los Sistemas Generales, aplicando los mismos principios válidos para cualquier sistema abierto.

No centramos nuestra observación en la estructura interna de los diferentes miembros del grupo familiar, sino que centramos nuestra mira en las relaciones entre los individuos y la articulación entre cada individuo y el sistema familiar: posición, función y rol de ese individuo dentro del sistema más amplio.

La familia es un sistema en transformación constante: se va modificando y adaptando a las diferentes exigencias de los diversos estadios de desarrollo por los que atraviesa a lo largo de su ciclo vital: pareja sola, familia con un hijo, entrada a la escolaridad de los hijos, pubertad, juventud, salida de los hijos, etapa del nido vacío. También va adaptándose y cambiando según las diferentes crisis accidentales que se presentan como muerte de alguno de sus miembros, mudanzas, cambios laborales y económicos, cambios sociales, etc.

La familia asegura así la continuidad y el crecimiento psico-social de los miembros que la componen.

Este proceso doble de continuidad y crecimiento permite que la familia se desarrolle como un todo, un conjunto y, a su vez, permite que sus miembros crezcan y se diferencien.

En toda familia existe un equilibrio dinámico entre las tendencias al mantenimiento de statu quo y la tendencia al cambio. La familia es la matriz de identidad y confiere a sus miembros modelos, patrones de conducta, valores, etc. Proporciona un sentido de pertenencia y a su vez permite la expresión del sí mismo individual en un doble movimiento de cohesión y diferenciación. Así, Juan Pérez pertenece a los Pérez pero es Juan, con sus características individuales.

La familia se modifica y adapta con el paso del tiempo, según cambien las necesidades de los miembros individuales y del grupo como todo; no es lo mismo una familia con hijos pequeños que con hijos adultos: las reglas, por ejemplo, de independencia de los hijos, varían.

Esta posibilidad de adaptación a las circunstancias cambiantes propias y del medio, hacen a la funcionalidad y flexibilidad de un grupo familiar. Cuando las familias no producen esta evolución y las reglas de asociación que gobiernan al sistema familiar impiden la autonomía e individuación de sus miembros, o no se adaptan a las circunstancias cambiantes del medio o de las diferentes crisis evolutivas o accidentales, se produce algo así como una cristalización, no un cambio, una detención en un periodo de su ciclo evolutivo. No pueden reorganizarse para pasar al periodo siguiente. Entonces las familias son disfuncionales, sus reglas de asociación son rígidas e inamovibles.

Muchas veces, los síntomas de un individuo surgen como respuesta a este sistema disfuncional: el cambio se percibe como traumático para todo el grupo familiar, se desvía toda la tensión hacia el miembro sintomático, manteniéndose cohesionado el sistema. Entre ambos polos, que van de la flexibilidad a la extrema rigidez, se pueden situar familias ubicadas en diferentes puntos de esos extremos.

El Sistema Terapéutico

El grado de flexibilidad y rigidez no sólo está dado por las características de la familia, sino por la relación entre el terapeuta y la familia ya que ambos constituyen un sistema denominado el Sistema Terapéutico.

El terapeuta construirá su diagnóstico en base a la observación de los patrones redundantes de conducta e interrelación entre sus miembros, a la función del síntoma dentro del sistema, al efecto de la comunicación de un miembro sobre otro o sobre el terapeuta, y a como el sistema responde a las intervenciones del terapeuta.

Por lo tanto, el diagnóstico es el resultante de la interacción entre la familia y el terapeuta: por ejemplo, unaconsulta por un niño que no aprende nos puede dar cuenta de las dificultades de ese niño en crecer, pero también de un grupo familiar que mantiene dicho síntoma en el niño. Su madre puede estar muy involucrada con él, sin espacio propio, y el padre fuera de esa relación. El síntoma puede hacerse necesario para que esa pareja no enfrente sus propios conflictos, quizá no explicitados, no teniendo un espacio de pareja. La conducta sintomática del niño es una respuesta a las reglas disfuncionales del sistema: nosotros, como terapeutas debemos intervenir en el sistema, modificando esos patrones disfuncionales, re-estructurando al sistema para que encuentre una salida, otra alternativa que permita el crecimiento y la re-ubicación de sus miembros, y no sólo la supresión del síntoma.

Así, en el ejemplo citado, trabajaríamos con una estrategia terapéutica que apunte a reforzar el vínculo padre- hijo, neutralizar un poco a la madre, encaminarla a que ella encuentre un proyecto propio, aumentar el espacio de la pareja conyugal para que puedan enfrentar directamente sus conflictos y ellos no estén desviados o mediatizados por el niño sintomático.

La primera entrevista familiar

Para tener un diagnóstico y una estrategia terapéutica clara es crucial la primera entrevista familiar. De ella depende, en gran parte, el resto del proceso terapéutico: a veces no se trata de una sola entrevista sino de varias, hasta lograr un contrato terapéutico claro.

El ambiente donde se realiza la sesión está constituído por una sala con sillas dispuestas en círculo, una caja de juguetes y otros pocos elementos. En esta sala está instalado un espejo unidireccional y un equipo acústico que permite la visión y la audición directa, desde una habitación contigua, donde se instala el supervisor y el equipo de observadores, si lo hubiere, siendo útil en el entrenamiento de terapeutas familiares.

En algunos casos las sesiones se filman y su contenido puede ser analizado posteriormente por el equipo terapéutico. El uso de medios audiovisuales es muy eficaz en la formación de terapeutas familiares, ya que, más que un relato es una vivencia.

Durante el primer encuentro se informa a la familia esta modalidad operativa que generalmente acepta, y más aún, una vez compenetrada en la sesión, termina por olvidarse del espejo y a sentir al supervisor y al equipo como una forma de interés y colaboración activa.

El uso del espejo es como un diafragma que permite crear entre el Sistema Terapéutico (sistema familiar y terapeuta) y el supervisor, una distancia significativa respecto a la emotividad presente en la sesión, y permite al observador visualizar más claramente, al no estar implicado, las redundancias comunicacionales, las secuencias de comunicación, la congruencia entre mensajes verbales y no verbales, la utilización del espacio que hace la familia y su significado, la comunicación gestual y postural, los peligros y errores del terapeuta, pudiéndose intervenir para corregirlos en el momento.

Es importante la fluidez en la relación entre el terapeuta y el supervisor, sus funciones son diferentes y a la vez complementarias. Durante la sesión ambos pueden comunicarse a través de un intercomunicador, o el terapeuta puede salir de la sesión y consultar con el equipo cuando así lo sienta o crea necesario, o el supervisor llamarlo cuando lo crea conveniente para darle una sugerencia u observación. Esto permite corregir en el momento errores terapéuticos, que de otra manera acrecentarían, en vez de mejorar, el malestar de la familia. También permite que el terapeuta no quede entrampado en el manejo de la familia.

La primera entrevista suele ir precedida por el contacto telefónico de un familiar pidiendo la consulta. Los datos que nos provee este primer contacto telefónico son importantes para que vayamos construyendo hipótesis sobre lo que le sucede a la familia. Se solicitan una serie de datos como miembros de la familia, edad, profesión, escolaridad, teléfono, problema por el que consultan, otras personas significativas que vivan en la casa o cercanos, y por quién es derivado. A los contenidos de estas informaciones le sumamos el tono de voz, la forma en que presenta el problema la persona que pide la consulta, las alianzas que intenta hacer con el terapeuta o no, si consultan por decisión propia o están obligados por una institución como la escuela o la justicia, etc.

Esta serie de informaciones y datos transaccionales nos van a permitir confeccionar una hipótesis para investigar y realizar el genograma familiar.

La validez de dichas hipótesis se pondrá a prueba en la primera entrevista. La hipótesis es ordenadora del trabajo, pero el terapeuta tiene que mantener un equilibrio entre no quererla mantener a ultranza y no dejarla caer anteel primer datos que parezca no encajar con ella. La hipótesis debe ser sistémica, o sea circular, incluyendo a todos los miembros y a sus posibles interacciones, roles y contrarroles.

Estadios de la primera sesión

La primera sesión propiamente dicha se divide en cuatro estadios. El primero es el estadio social, en el que se recibe y saluda a cada miembro de la familia, se pregunta por sus nombres, actividades, etc., tratando de utilizar un lenguaje empático con la familia.

El terapeuta tiene que acomodarse a cada familia en particular, y este proceso de acercamiento Minuchin lo denomina 'joing' y es la primera maniobra terapeutica tendiente a formar el Sistema Terapéutico. Del vínculo terapeuta-familia dependerá la marcha del proceso.

Es relevante aquí la forma en que se sientan y el tono de la familia (rígidos, fríos y distantes como a la defensiva, joviales, etc). Aquí vamos recogiendo una serie de informaciones y observaciones interaccionales, verbales y no verbales que irán confirmando o no nuestra hipótesis y van construyendo nuestro diagnóstico: se observa la relación entre padres e hijos, acuerdos y desacuerdos de la pareja, descalificaciones, alianzas, depositaciones en el paciente designado, gestos, posturas, tonos de voz, etc.

Se observa también si algún miembro quiere entrar en alianza con el terapeuta o incluírlo al terapeuta en sus alianzas y coaliciones. El terapeuta va midiendo si sus intervenciones son tomadas o refutadas.

El segundo estadio es el del problema. Se le pregunta a los miembros de la familia cual es el motivo de la consulta, que debe ser explicitado en forma clara y concreta, y es importante saber que han hecho hasta ahora para solucionarlo, ya que ese camino ha fracasado y no debemos tomarlo. Es muy frecuente que el problema esté puesto en un solo miembro que nosotros denominamos "el paciente designado".

En el tercer estadio, el interactivo, el centro pasa del terapeuta a la familia. Se trata que la familia se comunique por sí sola y no con el terapeuta. Esto nos provee de una serie de informaciones sobre las características de sus interacciones, visualizando la estructura familiar, las reglas que rigen las transacciones entre sus miembros, las informaciones verbales y no verbales ... El terapeuta formula permanentemente hipótesis sobre las secuencias comunicativas funcionales y disfuncionales.

El último estadio es el de la formulación del contrato terapéutico: es el de la definición del objetivo que persigue cada miembro de la familia con el tratamiento que se propuso iniciar. Su formulación debe ser clara y concreta, definiendo responsabilidades mutuas: el terapeuta no debe aceptar delegaciones en él de metas imposibles de ser cumplidas dentro del proceso terapéutico.

La formulación del objetivo terapéutico da la medida del compromiso de los miembros de la familia para el logro de los cambios propuestos y hace sentir a la familia protagonista de su proceso de cambio.

Luego de establecidos los objetivos terapéuticos se fijan horarios, honorarios, frecuencia de las sesiones, etc. No siempre los objetivos pueden concretarse en una sola entrevista, y pueden necesitarse dos o tres entrevistas.

Al finalizar esta primera entrevista, cada miembro de la familia tiene que sentirse incluído en el problema que presentan y comprometido con el proceso que inicia. La familia tiene que sentir que el terapeuta ha entrado dentro de ella: sólo así podrá formarse el Sistema Terapéutico.

El lugar del terapeuta es siempre un lugar activo, de entrada y salida del sistema familiar, de participar y separarse, de colocarse en el nivel de la familia para comprenderla o en un meta-nivel respecto a ella.

No puede ser ajena a este proceso la propia historia del terapeuta y su personalidad, lo cual le confiere su propio estilo. El lugar de la terapia es un lugar de creación de nuevas alternativas que permitan una salida diferente a los problemas que nos presentan los pacientes; estos modificarán los esquemas sobre cuya base se desarrollaba hasta el momento la elaboración de sus experiencias: es un aprender a aprender.

Lina Capuccio Directora del Centro de Atención Psicológica y Estudios Sistémicos de Morón (Prov. de Bs As) Buenos Aires, Noviembre 1991

Bibliografía consultada

• Minuchin Salvador, Familia y Terapia Familiar, Ed. Gedisa.
• Andolfi Maurizio y colab., Terapia Familar, Ed. Paidós.