Fármacos hipnóticos y ansiolíticos: benzodiazepinas y su uso terapéutico

Conceptos Clave

. Ansiedad: Estado mental desagradable en el que se anticipan y/o exageran peligros reales o imaginarios. . Insomnio: Incapacidad de dormir en cantidad o calidad suficientes para sentirse descansado y operativo al día siguiente.

1. Introducción a Fármacos Ansiolíticos e Hipnóticos

• Los ansiolíticos son fármacos capaces de reducir la ansiedad facilitando mecanismos inhibidores a escala cerebral.
• No todos los casos de ansiedad deberían ser tratados con fármacos (para permitir los reajustes para adaptarse a la situación que le provoca la ansiedad).
• El tratamiento con fármacos de la ansiedad generalizada ha de estar limitado a la dosis mínima efectiva, durante el tiempo más corto posible, adaptándose a cada individuo y debería ser tratada a la vez de manera multidimensional (no sólo mediante la farmacología).
• El insomnio es un problema de gran prevalencia y en aumento en la sociedad actual.
• Es fundamental descubrir la/s causa/s que lo produce para establecer el tratamiento correcto.
• Se comenzaría el tratamiento farmacológico tras haber corregido las posibles causas exógenas y tratar las patologías concurrentes si las hubiera.
• Los hipnóticos tratan el insomnio (situación que se caracteriza por una corta duración del sueño y/o dificultad para iniciarlo).
• En la aparición del insomnio pueden influir numerosos factores como fármacos que como efecto adverso reduzcan el sueño, alcoholismo, adicción a drogas, enfermedades, dolores ...

Tabla II. Normas Básicas de Higiene del Sueño

Tabla II Normas básicas de higiene del sueño

• Eliminar fármacos prescindibles que pueden contribuir a las al- teraciones del sueño
• Eliminar alcohol, cafeína y nicotina
• Exposición a la luz brillante durante la mañana
• Mantener unos horarios sociales y de comidas regulares
• Terminar la cena 2-3 horas antes de acostarse
• Evitar siestas innecesarias o prolongadas
• Horario regular de vigilia y sueño, acostándose y despertándo- se a la misma hora
• Restringir el tiempo de sueño nocturno al estrictamente ne- cesario, intentando igualar el tiempo en cama con el tiempo de sueño. Si no consigue conciliar el sueño en 15-20 minutos, debe abandonar la cama y realizar alguna actividad rutinaria, relajante, y cuando sienta sueño volver a la cama. Esta norma se aplica tambien si se despierta a medianoche
• Realizar ejercicio físico regularmente, pero no en las 3-4 horas previas a acostarse.

El grupo de fármacos más utilizados en la actualidad, como ansiolíticos e hipnóticos, es el de las BENZODIACEPINAS (grupo muy numeroso y de probada eficacia). Se toman más que los barbitúricos porque estos últimos tienen más efectos secundarios. Ha desbancado a otros psicofármacos ansiolíticos e hipnóticos como los barbitúricos (tienen un corto margen de seguridad, más peligrosos en caso de sobredosis, mayor riesgo de abuso y adicción, efecto depresor del SNC, menos selectivos y cuando se administran como hipnóticos inducen un sueño menos parecido al fisiológico que las benzodiacepinas). Pocos barbitúricos son empleados en terapéutica: como anticonvulsivantes (fenobarbital) y anestésicos generales intravenosos (tiopental).

2. Tratamiento Ansiolítico e Hipnótico del Insomnio

BENZODIACEPINAS. Actúan sobre el sistema gabaérgico (inhibidor). OTROS ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS: al ser un grupo heterogéneo, su mecanismo de acción depende del fármaco

Benzodiacepinas: Mecanismo y Administración

• Actúan sobre el sistema gabaérgico (inhibidor).
• Efecto ansiolítico (a dosis bajas), pero también hipnótico (a dosis altas), relajante muscular y anticonvulsivante.
• Las benzodiacepinas son fármacos depresores del SNC que se unen a receptores específicos e incrementan, de esta manera, la actividad del neurotransmisor inhibidor GABA (ácido gamma aminobutírico).
• La vía de elección de administración es la vía oral porque su absorción es prácticamente completa (también podría ser por la vía intramuscular, pero con menor absorción).
• Algunas benzodiacepinas pueden producir en su metabolismo metabolitos activos cuyo efecto se añade al del farmaco (> efecto negativo - potencia el efecto sedante). Afecta sobre todo a las personas mayores. Es importante tener un buen control ¡PELIGRO!

1) Benzodiacepinas con velocidad de absorción oral muy rápida (alcanzan enseguida [ ] terapéuticas en el tejido cerebral: en insomnio caracterizado por retraso en conciliar el sueño. 2) Benzodiacepinas con velocidad de absorción más lenta: en pacientes cuyo insomnio se caracteriza por un rápido despertar.

. Las diferencias entre las benzodiacepinas son de tipo farmacocinetico (producción o no de metabolitos activos, semivida plasmática, comienzo de acción, velocidad de absorción oral, etc.). En función de esto se clasifican en 2 grandes grupos:

Clasificación de Benzodiacepinas por Vida Media

VIDA MEDIA VENTAJAS DESVENTAJAS LARGA - Menor síndrome de retirada -Tienen acumulación - Menos dosis frecuentes - Menores variaciones plasmáticas -Mayor influencia en la actividad psicomotora y sedación diurna CORTA - Necesitan dosis más frecuentes. - No se acumulan. - No producen sedación. - Producen sindrome de retirada.

A. Benzodiacepinas de corta duración de acción (con semivida < de 12 h.) B. Benzodiacepinas de larga duración de acción (con semivida > de 12 h.)

En la tabla 1 se señalan las principales benzodiacepinas administradas fundamentalmente como ansiolíticos y en la tabla 2 las utilizadas, solamente como hipnóticas. Todas las benzodiacepinas se pueden comportar como fármacosansiolíticos o hipnóticos en función de la dosis.

Tabla 1. Benzodiacepinas Ansiolíticas

Tabla 1. Principales benzodiacepinas utilizadas como fármacos ansiolíticos. Actúa sobre el sistema gabaérgico.

Cuadro 1. Principales benzodiacepinas utilizadas como fármacos ansiolíticos

Fármacos Dosis orientativas (adultos). Via oral Metabólicos activos Velocidad de absorción total Benzodiacepinas de acción larga Clorazepato dipotásico 10-30 mg/día SI Rápida Quazepam 7,5-15 mg/dia SÍ Muy rápida Diazepam 10-30 mg/día SÍ Muy rápida Clordiazepóxido 10-30 mg/día SÍ Lenta Clobazam 20-30 mg/día SI Lenta Pinazepam 5-20 mg/dia Sí Muy rápida Benzodiacepinas de acción corta Alprazolam 1-3 mg/día No Muy rápida Lorazepam 2-4 mg/día No Lenta Midazolam 7-5 mg/día No Muy rápida

A. Benzodiacepinas de Corta Duración de Acción

A. Benzodiacepinas de corta duración de acción (con semivida < de 12 h.)

• Alprazolam: Crisis de pánico con o sin agorafobia. Ansiedad; ansiedad con depresión. Posee un síndrome de retirada severo (comienza entre 18 h y 3 días desde la retirada brusca) de forma que hay que realizarla muy lenta y progresivamente (no más de 0,5 mg por semana). Vm=12-15 horas
• Disponible vía oral.
• Efectos secundarios: A veces somnolencia. Más raramente episodios de ira,hostilidad, manía o hipomanía.
• Usado como ansiolítico. Indicado en el trastorno de ansiedad generalizada, alivio a corto plazo de síntomas de ansiedad, trastornos de pánico y ansiedad asociada a depresión. Disponible vía oral. Interacciona: Alcohol y anticonceptivos orales.
• - Lorazepam: (Oral, IV o IM). Ansiolítico. Hipnótico ligero. Inducción del sueño en pre y postoperatorio. Vm=11-30h Orfidal® (oral) Temelor®: IM (dilución con solución compatible y no debe mezclarse con otros medicamentos en la misma jeringa) IV: La tasa de inyección no debe exceder los 2 mg/min (Oral, IV o IM). Administración vía IV a paciente agitados sometidos a ventilación mecánica (perfusión continua) y en bolo para pacientes muy agitados. Uso para tratar o prevenir la abstinencia alcohólica.
• Efectos adversos similares al alprazolam. Por vía IM buena absorción y disponibilidad, pero irritante para el músculo y tiene que diluirse,Efectos secundarios: Menor somnolencia, escasa relajación muscular pero rápido desarrollo de tolerancia.

Las benzodiacepinas de acción corta no suelen originar en su metabolismo metabolitos activos, por lo que se prefieren estas antes que las de larga duración

B. Benzodiacepinas de Larga Duración de Acción

B. Benzodiacepinas de larga duración de acción (con semivida > de 12 h.)

• El problema fundamental de las benzodiacepinas de larga duración: acumulación del farmaco tras su administración continuada (pudiendo ocasionar una sedación excesiva).
• En su metabolismo en el hígado se suelen producir metabolitos activos (puede inducir a una gran variabilidad de respuesta individual, sobre todo, en ancianos (acumulación del fármaco, más sensibles a los efectos tanto terapéuticos como adversos de estos fármacos, problema grave, importante el ajuste de la dosis en este grupo de edad).
• Diazepam: Ansiedad. Insomnio. Abstinencia opioides. Relajante muscular. Estatus epiléptico. Tratamiento de elección de la convulsión febril. Coadyuvante previo de proceso endoscópico y antes de una cardioversión. Vm=14-100h Efectos adversos: Somnolencia, vértigo, ataxia (mayor en ancianos). Más raros: confusión, depresión respiratoria. Con el uso i.v: hipotensión grave, dolor local, tromboflebitis (20% de los casos).
• Está siendo desplazada por ansiolíticos de duración más corta. Indicaciones: alivio de la ansiedad, tratamiento abstinencia alcohólica, tratamiento del estado epiléptico, complemento para el control de los espasmos de músculos esqueléticos.

-> Duración: Diazepam = clorazepato dipotásico > Lorazepam > alprazolam

• Clorazepato dipotásico (Tranxilium ®): indicados en situaciones que requieren una ansiolisis y/o una sedación de urgencia. Vía oral y parenteral (presentado en vial con polvo de 20, 50 y 100 mg)
  • Inyección intramuscular: debe de disolverse utilizando su API y administrarse de inmediato. Administración directa e intramuscular profunda.
  • Inyección intravenosa: No administrar en bolo directo, por el riesgo de flebitis. La administración debe de realizarse en una vena de grueso calibre (10 15 minutos)
• Efectos adversos: Similares a los de diazepam.

Cuadro 2. Benzodiacepinas Hipnóticas

Cuadro 2, Benzodiacepinas utilizadas fundamentalmente como fármacos hipnóticos

Fármacos Dosis orientativas (adultos). Via oral Metabólicos activos Velocidad de absorción total De larga duración de acción Furazepam 15-30 mg/24 h si Muy rápida De corta duración de acción Lormetazepam 1-2 mg/24 h No Muy rápida Triazolam 0,125-0,5 mg/24 h No Muy rápida Análogos de benzodiacepinas Zoplicona 7,5 mg/24 h No Muy rápida Zolpidem 10 mg/24 h No Muy rápida

• Flurazepam: Indicado para el insomnio. Incrementa la actividad del GABA. De larga duración. Efectos secundarios: semejantes a diazepam. Sabor metálico al día siguiente
• Lormetazepam: Indicado para el tratamiento de corta duración del insomnio.