Farmaci antitrombotici: anticoagulanti e antiaggreganti, Alt Onlus

FARMACI ANTITROMBOTICI

Anticoagulanti e antiaggreganti: sono uguali?

NO. Gli anticoagulanti bloccano i fattori della
coagulazione, di solito vengono utilizzati per curare le
Trombosi venose, ma sono efficaci anche per curare le
Trombosi che si verificano nelle arterie (per esempio le
coronarie o le carotidi) e per prevenire la produzione di emboli che causano Ictus
cerebrale, come avviene nei cuori che fibrillano . Gli antiaggreganti agiscono sulle piastrine
e sono efficaci solo per la prevenzione delle Trombosi e della Embolia nelle arterie (per
quanto la ricerca ad oggi ci permette di affermare), con alcune eccezioni che possono
essere individuate dal medico curante.

Possono essere usati insieme?

NO, salvo in alcune situazioni particolarmente delicate e solo su suggerimento del medico
e con un'attenta sorveglianza. Dosi sbagliate, tipi di farmaci sbagliati o sovrapposizione di
farmaci diversi possono provocare emorragia oppure non essere efficaci, peggiorando la
Trombosi o permettendo che si verifichi una Embolia.

L'efficacia dei farmaci antitrombotici dipende da una serie di variabili:

• che tipo di Trombosi?
• quali le cause della Trombosi o dell'Embolia ?
• quanto tempo è trascorso dal momento della diagnosi o dei primi sintomi?
• si tratta di un primo episodio o di una recidiva (nuova Trombosi in un distretto già
  colpito in precedenza)?
• esiste o si sospetta una tendenza eccessiva del sangue a coagulare (Trombofilia)
  ereditata dai genitori oppure acquisita?
• quale tipo di farmaco si utilizza, a quali dosi e per quanto tempo?
• quale organo è stato colpito e con quale estensione?
• quali sono le condizioni generali del paziente?
• quanto è ligio il paziente nel seguire le indicazioni date dal medico?

FARMACI ANTIAGGREGANTI

I farmaci antiaggreganti rendono il sangue più fluido impedendo alle
piastrine di aggregarsi e quindi di formare Trombi. Quelli più
comunemente usati sono:
Acido acetilsalicilico (Aspirina), Ticlopidina, Clopidogrel, Indobufene,
Dipiridamolo.

Come si usano gli antiaggreganti?

Essi devono essere assunti tutti i giorni a dosi fisse e a stomaco pieno.

È necessario controllarne l'efficacia con prelievi di sangue?

No, essi non interferiscono con i tests della coagulazione (PT e PTT) che rimangono
normali. Provocano invece un allungamento del tempo di emorragia: ma questo test non
deve essere usato per misurarne l'efficacia.

Possono provocare emorragie?

Sì, poiché impediscono alle piastrine di aggregarsi, allungano il tempo di sanguinamento in
caso di sangue dal naso o di ferite; possono anche provocare la formazione di lividi
piuttosto estesi e sproporzionati ai traumi. L'aspirina in particolare può causare o
peggiorare una gastrite o far sanguinare un'ulcera gastrica in persone predisposte o
peggiorarne i sintomi: sono controindicati in caso di gastrite emorragica o di ulcera
gastroduodenale, pericolosi in caso di colite ulcerosa o altri punti di sanguinamento
possibile, e in pazienti ipertesi con un controllo farmacologico insufficiente.

Alcuni di questi farmaci possono, anche se raramente, provocare un calo del numero delle
piastrine e dei globuli bianchi circolanti (in particolare la Ticlopidina) e causare sintomi
gastrici e intestinali, come dolori allo stomaco o diarrea: nelle prime settimane di cura è
bene eseguire periodicamente un prelievo di controllo per l'emocromo e segnalare al
medico eventuali sintomi sospetti.

Quando si usano gli antiaggreganti?

Sono molto efficaci nella cura e nella prevenzione delle malattie da Trombosi ed Embolia
arteriosa: Infarto del miocardio, Ictus cerebrale, Arteriopatie periferiche.

Vengono quindi usati (sempre comunque e solo su indicazione del medico):

• dopo un Infarto del miocardio, per prevenirne un secondo;
• dopo l'angioplastica, con o senza stent;
• per prevenire l'Infarto in un paziente con angina stabile o instabile;
• dopo un intervento di by-pass;
• dopo un TIA (attacco ischemico transitorio)cerebrale;
• dopo un Ictus cerebrale ischemico;
• nella cura e nella prevenzione delle Arteriopatie periferiche (malattia delle vetrine);
• dopo un intervento di disostruzione delle carotidi;
• in presenza di fibrillazione atriale in pazienti giovani o che non possono utilizzare
  anticoagulanti per diverse ragioni;
• nei pazienti anziani con fattori di rischio aterotrombotico (fumo, sedentarietà, diabete,
  ipertensione);
• nei pazienti con elevato rischio di malattie da Trombosi arteriosa (diabetici).

Quando non si possono usare gli antiaggreganti?

Sono sconsigliati in pazienti con ulcera gastrica o gastrite, che abbiano emorragie in corso,
che abbiano subito un intervento chirurgico molto recente, che abbiano avuto emorragie
gravi in precedenza, o che si trovino in situazioni cliniche ad aumentato rischio emorragico.
Sono controindicati nei pazienti che assumono già anticoagulanti, salvo diversa e specifica
indicazione del medico. Sono controindicati nei pazienti allergici o intolleranti.

I pazienti in terapia antiaggregante devono rispettare alcune regole.
Controllare e modificare i fattori di rischio, soprattutto quelli legati allo stile di vita: la
probabilità di evitare un nuovo evento ischemico non dipende solo dai farmaci! Controllo
del peso, niente fumo di sigaretta, almeno quaranta minuti al giorno di una attività fisica
compatibile con il dolore, se presente, meno stress, controllo dell'alimentazione, della
pressione, della glicemia, del colesterolo e dei trigliceridi.

Chi assume antiaggreganti non deve:

• sottoporsi a interventi chirurgici o a interventi diagnostici
  invasivi (gastroscopia, colonscopia, biopsia, dentista) senza
  aver avvertito il medico della terapia in corso e averla
  eventualmente sospesa e sostituita con altro farmaco
  antitrombotico ( di solito eparina);
• dimenticare di prendere l'antiaggregante o prenderlo due
  volte;
• utilizzare antinfiammatori (nimesulide, diclofenac e in
  generale i FANS aumentano la probabilità di emorragia!): in caso di necessità meglio
  utilizzare paracetamolo, noramidopirina e comunque chiedere sempre il parere del
  medico.

Quando l'antiaggregante viene sospeso, il sangue continua a coagulare meno del normale
almeno per alcuni giorni.

In caso di necessità, e sempre solo su indicazione del medico curante, la terapia con
antiaggreganti può essere sospesa e temporaneamente sostituita con anticoagulanti
(eparina), chiedendo istruzioni al medico curante.

FARMACI ANTICOAGULANTI

Eparina

Si somministra per via endovenosa (in ospedale) o sotto
cute (anche a casa), una o due volte al giorno, secondo
l'indicazione del medico.

Un tempo si usava l'eparina calcica (calciparina) a dosi
variabili, e la sua efficacia veniva misurata attraverso il PTT (Tempo di Tromboplastina
Parziale) sul sangue.
Oggi il suo uso è riservato a casi particolari (pazienti con insufficienza renale grave) e
richiede comunque un attento monitoraggio del PTT con prelievo di sangue per confermare
che la dose assunta sia efficace.

Dalla frammentazione della molecola dell'eparina sono nate le eparine a basso peso
molecolare (enoxaparina, dalteparina, nadroparina,reviparina, bemiparina, parnaparina):
esse hanno il vantaggio di essere efficaci con un dosaggio proporzionale al peso del
paziente, con una o due somministrazioni al giorno, e non richiedono un monitoraggio
attraverso prelievi di sangue. Solo nei primi giorni d'uso è prudente controllare
l'emocromo con conta piastrinica, almeno due prelievi nei primi dieci giorni di utilizzo: un
calo importante delle piastrine che si verifichi fra il primo e il secondo prelievo potrebbe
indicare una reazione autoimmune di distruzione delle piastrine e comporta un rischio
emorragico aumentato.

Le eparine non sono identiche, e non vanno mai scambiate l'una con l'altra, salvo casi di
intolleranza a una molecola specifica.

Quando si usa l'eparina?

L'eparina è un potente farmaco antitrombotico, che si usa solitamente:

• per curare la Trombosi arteriosa o venosa acuta;
• per curare l'Embolia polmonare;
• per sostituire la terapia con dicumarolici o la terapia antiaggregante prima di interventi
• chirurgici o diagnostici invasivi (scopie con biopsia);
• per la prevenzione della Trombosi venosa profonda in pazienti ad alto rischio,
  candidati a interventi di chirurgia, soprattutto ortopedica, ginecologica, addominale,
  polmonare, urologica, per tumori, o che abbiano subito fratture degli arti inferiori e
  siano immobilizzati a letto o portino il gesso, e in gravidanza in particolari pazienti ad
  alto rischio (poliabortive, età avanzata, precedenti trombosi);
• in pazienti con assetto trombofilico con precedenti malattie da Trombosi;
• per sostituire l'anticoagulante orale in pazienti che iniziano una gravidanza: i
  dicumarolici;
• (Sintrom e Coumadin) sono sconsigliati in previsione o durante una gravidanza, perché
  possono provocare alterazioni nello sviluppo del feto;
• in tutte le situazioni in cui esiste il rischio di una Trombosi.

Come si esegue l'iniezione di eparina?

• Il paziente può fare le iniezioni da solo.
• Il farmaco è confezionato in siringhe pronte all'uso.
• Deve essere somministrato sottocute, e non
  intramuscolo!
• Per essere sicuri di iniettare nel sottocute prendere saldamente fra le dita una piega di
  pelle sul fianco.
• Iniettare perpendicolarmente all'asse lungo della piega tutto il liquido contenuto nella
  siringa inclusa la bolla d'aria.
• Dopo l'estrazione dell'ago, sempre tenendo la piega di pelle fra le dita, comprimere
  con cotone per almeno tre minuti per evitare la formazione di lividi.
• I pazienti che hanno subito un intervento in chirurgia laparoscopica o comunque
  addominale recente, devono utilizzare per l'iniezione una piega di pelle sulla faccia
  anteriore della coscia.
• Non utilizzare la pelle delle braccia, perché si corre il rischio di iniettare il farmaco in
  muscolo, con conseguenze molto gravi (necrosi muscolare!).
• In caso di comparsa di lividi, applicare un cubetto di ghiaccio.

Chi assume eparina deve:

• eseguire l'iniezione sottocutanea in modo corretto;
• rispettare l'orario di assunzione (ogni 12 o 24 ore secondo le indicazioni del medico);
• verificare l'emocromo con conta piastrinica ogni quattro giorni per due controlli
  all'inizio della cura: segnalare al medico un eventuale calo del numero delle piastrine;
• assumere il farmaco per tutto il periodo indicato e alle dosi indicate;
• evitare
  l'assunzione contemporanea
  di
  acido
  acetilsalicilico (aspirina) o
  antiinfiammatori (FANS);
• segnalare al medico eventuali sintomi da emorragia;
• segnalare l'uso di questi farmaci in caso di necessità di interventi chirurgici o
  diagnostici invasivi.

Anticoagulanti Orali (Dicumarolici)

Gli anticoagulanti che si somministrano per bocca
(anticoagulanti orali) sono il Warfarin (Coumadin) e il
suo derivato Acenocumarolo (Sintrom).
Essi agiscono riducendo la produzione di fattori della
coagulazione da parte del fegato: non
agiscono sulle piastrine.
La loro azione non è prevedibile: per ogni singolo paziente deve essere trovata la dose di
farmaco idonea a rendere il sangue fluido quel tanto che basta perché non produca
Trombi, ma non troppo, perché possa coagulare in caso di bisogno.
Il loro effetto viene misurato attraverso un prelievo di sangue periodico che misura il PT
(tempo di protrombina) espresso come INR (Rapporto Internazionale Normalizzato):
quanto più elevato è l'INR, tanto più fluido è il sangue.
L'INR normale è circa 1: quello di un paziente anticoagulato deve essere fra 2 e 3.5 in
funzione dell'indicazione del medico e delle diverse situazioni cliniche.
La Terapia Anticoagulante Orale (definita per brevità TAO) è efficace ma deve essere
trattata con rispetto, dal medico e dal paziente: se assunta correttamente e altrettanto
correttamente sorvegliata, la TAO salva la vita.
Errori da parte del paziente (dimenticanze o errori nel dosaggio) o da parte del medico
possono provocare complicanze emorragiche e trombotiche anche mortali.