Fracturas de los Huesos del Tarso, Metatarso y Falanges

FRACTURAS DE CALCÁNEO

ANATOMÍA del calcáneo

• Hueso del tarso más grande.
• 3 carillas articulares: anterior, media y posterior (esta última es la que soporta mayor carga).
• Estructuras asociadas:
  • Sustentáculo del astrágalo: sostiene el cuello del astrágalo.
  • Seno del tarso: entre carilla media y posterior.
  • Tendones peroneos: laterales.
  • Flexor largo del dedo gordo: pasa bajo el sustentáculo.
  • Tendón de Aquiles: inserción en la tuberosidad posterior.

EPIDEMIOLOGÍA de las fracturas de calcáneo

• 1-2% de todas las fracturas.
• Más frecuente del tarso (~60%).
• Edad: hombres jóvenes (20-29 años).
• 70% causadas por caídas desde altura.
• 60-75% son intraarticulares desplazadas.
• 10% pueden ser fracturas abiertas.

MECANISMO DE LESIÓN del calcáneo

• Carga axial (caída de altura): el astrágalo impacta sobre el calcáneo -> trazo de fractura.
• Fuerzas de torsión: producen fracturas extraarticulares (apófisis anterior/medial, sustentáculo).

VALORACIÓN CLÍNICA de las fracturas de calcáneo

• Dolor moderado-intenso en el talón.
• Dolor a la palpación, inflamación, equimosis plantar.

. Deformidad: ensanchamiento y acortamiento del talón. · Flictenas (ampollas por edema severo) en primeras 36 h.· Evaluar partes blandas y estado neurovascular (descartar síndrome compartimental del pie, ocurre hasta en el 10% de los casos).

Lesiones asociadas al calcáneo

• 50% presentan otras lesiones:
  • Columna lumbar (10%) -> revisar columna siempre.
  • Miembro inferior (25%).
  • Fracturas bilaterales de calcáneo (5-10%).

VALORACIÓN POR IMAGEN del calcáneo

• Radiografías:
  • AP del pie, lateral del retropié, axial de Harris.
  • Ángulo de Böhler (normal 20-40°): Į en colapso articular.
  • Ángulo de Gissane (105-135°): 1 si hay colapso de carilla posterior.
• TAC:
  • Cortes axiales, sagitales y coronales (3-5 mm).
  • Ideal para ver extensión intraarticular y conminución.

CLASIFICACIÓN de las fracturas de calcáneo

Fracturas extraarticulares (25-30%)

• No afectan la carilla posterior.
• Ejemplos:
  • Apófisis anterior o medial.
  • Sustentáculo del astrágalo.
  • Tuberosidad posterior.
  • Cuerpo sin compromiso articular.

Fracturas intraarticulares (más comunes)

• Afectan carilla articular posterior.

Clasificación de Essex-Lopresti

• Basada en patrón del trazo y desplazamiento.

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Clasificación de Sanders (por TAC)

• Basada en número de fragmentos en la carilla posterior del TAC coronal.
  • Tipo I: no desplazada.o Tipo II-IV: desplazadas (inestabilidad creciente).

TRATAMIENTO de las fracturas de calcáneo

Tratamiento conservador del calcáneo

Indicaciones del tratamiento conservador

• Fracturas no desplazadas (extra o intraarticulares).
• Apófisis anterior con <25% afectación.
• Pacientes con riesgo quirúrgico alto o enfermedades vasculares severas.

Manejo del tratamiento conservador

• Férula almohadillada de Jones inicial.
• Luego férula funcional u ortesis en flexión neutra.
• No carga por 10-12 semanas (hasta consolidación radiológica).
• Movilización temprana del tobillo y subtalar.

Tratamiento quirúrgico del calcáneo

Indicaciones del tratamiento quirúrgico

• Intraarticulares desplazadas (especialmente carilla posterior).
• Desplazamiento de tuberosidad, fractura-luxación, >25% de superficie afectada.
• Algunas fracturas abiertas.

Abordajes quirúrgicos del calcáneo

• Incisión en "L" lateral: clásica.
• Abordaje del seno del tarso: menos invasivo, menor tasa de complicaciones.

Cuándo operar el calcáneo

• Dentro de las primeras 3 semanas.
• Esperar que baje edema y reaparezcan pliegues cutáneos.

Complicaciones de las fracturas de calcáneo

• Dehiscencia/necrosis de herida: vértice de incisión.
• Osteomielitis (sobre todo en diabéticos o heridas abiertas).
• Artrosis postraumática: subtalar o calcaneocuboidea.
• Aumento del ancho del talón: por atrapamiento de tendones o mal alineación.
• Dolor crónico del talón: frecuente e incapacitante.
• Tendinitis peronea: atrapamiento lateral.· Lesión del nervio sural: hasta 15% en abordaje lateral.
• Pérdida de movilidad subtalar.
• Síndrome de dolor regional complejo (SDRC).

FRACTURAS DE ASTRÁGALO

ANATOMÍA del astrágalo

• Segundo hueso más afectado del tarso.
• Compuesto por: cuerpo, cuello, cabeza y apófisis posterior/lateral.
• Carece de inserciones musculares -> depende exclusivamente de su vascularización.
• Articula con:
  • Tibia y peroné (arriba).
  • Calcáneo (abajo, articulación subtalar).
  • Navicular (adelante).

Irrigación del astrágalo

• Arterias del seno del tarso, deltoidea y del cuello.
• Muy susceptible a necrosis avascular, especialmente en fracturas del cuello.

EPIDEMIOLOGÍA de las fracturas de astrágalo

• Raras: 0.1-0.85% de todas las fracturas.
• 5-7% de las fracturas del pie.
• Más frecuentes: fractura del cuello del astrágalo.
• Fracturas de apófisis lateral: comunes en snowboarders.
• Fracturas de la cabeza del astrágalo: muy raras.

MECANISMO DE LESIÓN del astrágalo

• Alta energía: accidentes de tráfico, caídas desde altura.
• Flexión dorsal forzada del tobillo:
  • Cuello del astrágalo choca contra la tibia -> fractura.
  • Conocida como "astrágalo de aviador" (choque del pie contra el timón en pilotos).

VALORACIÓN CLÍNICA del astrágalo

• Dolor en retropié o tobillo.
• Tumefacción difusa, limitación funcional, dolor a la palpación.· Dolor en articulación subtalar y tobillo.
• En cuello/cuerpo: buscar otras fracturas asociadas (comunes).

VALORACIÓN POR IMAGEN del astrágalo

• Radiografías:
  • AP, lateral, mortaja y oblicua del pie y tobillo.
  • Proyección de Canale: útil para cuello del astrágalo.
• TAC:
  • Esencial para evaluar trazo, desplazamiento y compromiso articular.
• RM o gammagrafía:
  • En sospecha de fractura oculta o necrosis avascular.

CLASIFICACIÓN de las fracturas de astrágalo

• Por localización:
  • Cuello del astrágalo (más común).
  • Cuerpo del astrágalo.
  • Cabeza del astrágalo.
  • Apófisis lateral o posterior.

Clasificación de Hawkins (para fracturas del cuello del astrágalo)

• Tipo I: sin desplazamiento.
• Tipo II: desplazada + subluxación/luxación subtalar.
• Tipo III: desplazada + luxación subtalar y tibiotalar.
• Tipo IV: como la III + luxación de articulación talonavicular.

Importancia de la clasificación de Hawkins

el riesgo de necrosis avascular aumenta con el número:

• Hawkins I: 0-15%
• Hawkins II: 20-50%
• Hawkins III: 50-100%
• Hawkins IV: ~ 100%

TRATAMIENTO de las fracturas de astrágalo

Fracturas no desplazadas del astrágalo

• Yeso suropédico por 8-12 semanas.· Sin carga al menos 6 semanas.
• Control radiológico hasta consolidación.

Fracturas desplazadas del astrágalo

• Reducción cerrada inmediata (si es posible).
• Si no hay éxito -> reducción abierta + fijación interna (RAFI).

Abordajes quirúrgicos del astrágalo

• Anteromedial: para cuello y cuerpo.
• Anterolateral: para cuello, evitando arteria del seno del tarso.
• Posterolateral: apófisis posterior.
• Combinado anteromedial + anterolateral si se requiere máxima exposición.

Fijación del astrágalo

• Tornillos interfragmentarios (preferiblemente retrógrados).
• Implantes de baja prominencia (tornillos sin cabeza o enterrados).

COMPLICACIONES de las fracturas de astrágalo

• Necrosis avascular (principal):
  • Por interrupción vascular.
  • Más frecuente en cuello y cuerpo.
• Artrosis postraumática:
  • Tobillo, subtalar y talonavicular.
  • Por incongruencia articular o daño condral.
• Retraso en consolidación o seudoartrosis.
• Consolidación en mala posición (habitualmente en varo).
• Interposición del tendón del flexor largo: impide reducción.
• Infección: más común si hay cirugía abierta.
• Síndrome compartimental del pie (raro pero grave).

FRACTURAS DEL MEDIOPIÉ Y ANTEPIÉ

ANATOMÍA GENERAL del mediopié y antepié

• Mediopié: navicular, cuboides, cuneiformes (medial, intermedio y lateral).
• Antepié: metatarsianos y falanges.· Articulaciones importantes:
  • Lisfranc (tarsometatarsiana): clave para estabilidad del pie.
  • Chopart (mediotarsiana): incluye astragalonavicular y calcaneocuboidea.

EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMO DE LESIÓN del mediopié y antepié

• Frecuentes en deportes, caídas, aplastamientos o accidentes vehiculares.
• En deportistas y pacientes con trauma de alta energía.
• Fracturas por estrés también frecuentes en metatarsianos (corredores, militares).

CLASIFICACIÓN GENERAL de las fracturas del mediopié y antepié

Fracturas de navicular

• Por avulsión, aplastamiento o trazo transverso.
• Puede afectar articulaciones adyacentes (escafoidea).

Fracturas de cuboides y cuneiformes

• Menos frecuentes.
• A menudo asociadas a luxaciones de Lisfranc.
• Fractura en "cascanueces" del cuboides: por compresión entre calcáneo y base del 4.º-5.º metatarsiano.

Fracturas del antepié

Metatarsianos: pueden ser traumáticas directas, por estrés o por torsión.

• • Fractura del 5.º metatarsiano:
    • Avulsión (zona 1).
    • Jones (zona 2): riesgo de seudoartrosis.
    • Diáfisis distal (zona 3).
  • Falanges: comunes, especialmente en el 5.º dedo (trauma directo o torsión).

VALORACIÓN CLÍNICA del mediopié y antepié

• Dolor localizado, edema, hematoma, deformidad o impotencia funcional.
• En Lisfranc: dolor dorsal del mediopié, imposibilidad para cargar peso.
• En fracturas del 5.º metatarsiano: dolor en borde lateral del pie.

VALORACIÓN POR IMAGEN del mediopié y antepié

• Radiografías AP, oblicua y lateral del pie.
• En Lisfranc: buscar separación entre base del 1.º y 2.º metatarsiano.· TAC si hay dudas en trazos articulares complejos o lesiones asociadas.
• RMN o gammagrafía: útil para fracturas por estrés no visibles en RX.

TRATAMIENTO del mediopié y antepié

Tratamiento conservador del mediopié y antepié

• Fracturas no desplazadas o estables.
• Botas ortopédicas, yeso corto o férulas.
• Reposo relativo y descarga de peso parcial o total por 4-6 semanas.
• Fracturas por estrés: cese de la actividad, soporte plantar.

Tratamiento quirúrgico del mediopié y antepié

• Fracturas desplazadas, intraarticulares o inestables.
• Lesión de Lisfranc con diástasis >2 mm entre 1.º y 2.º metatarsiano.
• Técnica: RAFI con tornillos o placas. En algunos casos: fijación temporal o artrodesis.

. Fracturas del 5.º metatarsiano tipo Jones: tornillo intramedular si no consolidan.

COMPLICACIONES del mediopié y antepié

• Pseudoartrosis, especialmente en fractura tipo Jones.
• Artrosis postraumática, si hay daño articular (frecuente en Lisfranc no diagnosticada).
• Consolidación viciosa (malposición en antepié puede alterar marcha).

. Dolor crónico del mediopie o metatarsalgia. · Necrosis avascular del navicular (menos frecuente).