Evaluación básica de la función sistólica del VD, Presentación

Evaluación de la Función Sistólica del Ventrículo Derecho

[00:00:04.18] - Hablante 1 Hola, soy Daniel Valenzuela y en esta oportunidad vamos a desarrollar el tema Evaluación básica de la función sistólica del ventrículo derecho. Nuestros objetivos de aprendizaje son reconocer la disposición de las miofibillas del ventrículo derecho, evaluar la función del ventrículo derecho mediante un análisis cualitativo, evaluar la función del ventrículo derecho mediante la excursión del anillo tricuspídeo y reconocer el movimiento paradojal del septo interventricular, y finalmente, integrar estas evaluaciones para reconocer el cor pulmonare agudo. Para poder evaluar la función sistólica del ventrículo derecho, es indispensable conocer su anatomía y su relación con el ventrículo izquierdo. En el gráfico de la derecha se observa la cara anterior del corazón, que corresponde a la pared libre del ventrículo derecho. Una vez disecada esta pared, representada en el gráfico de a la izquierda, se puede observar el tracto de entrada del ventrículo derecho, que corresponde a la válvula tricuspídea, a las cuerdas tendinosas y a los músculos papilares. Y a continuación está el segmento trabecular apical. Una vez que el ventrículo derecho se contrae, la sangre se dirige hacia el tracto de salida del ventrículo derecho o infundíbulo, atravesando las válvulas sigmoidas y, finalmente, llegando a la arteria pulmonar. Además, todos estos segmentos están en relación con el sétum interventricular, que forma parte del ventrículo izquierdo.

Contracción y Morfología del Ventrículo Derecho

[00:01:30.16] - Hablante 1 La contracción del mismo aporta entre un 20 al 40% de la fuerza contráctil del ventrículo derecho. En esta diapositiva se muestra un corte transversal del corazón, donde se puede observar que el ventrículo izquierdo tiene una forma circular y el ventrículo derecho es una semiluna que envuelve al ventrículo izquierdo. Nótese que el septum interventricular comparte las cargas o presiones de ambos ventrículos. Si se presenta sobrecarga ventrículo derecho, ya sea por aumento de la precarga o de la poscarga, este aumenta de tamaño. Sin embargo, si el estímulo responsable de este aumento de tamaño persiste o se incrementa, las presiones de fin de diástole ventrículo derecho podrían superar a las presiones de fin de diástole ventrículo izquierdo y, en consecuencia, desplazar el septum interventricular hacia la izquierda. Inicialmente en diástole, en ese momento observaremos un movimiento paradojal del septum al inicio de la sístole. Finalmente, si no se corrige la sobrecarga del ventrículo derecho, el septum interventricular colapsa hacia el ventrículo izquierdo en ambas fases, tanto en diástole como en sístole, lo que se denomina D-Shape o forma de D, generando disminución significativa del volumen de fin de diástole ventrículo izquierdo y, en consecuencia, disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo.

Interdependencia Interventricular y Fibras Cardíacas

[00:02:56.21] - Hablante 1 Este fenómeno es conocido como interdependencia interventricular. En esta diapositiva vemos la disección anatómica y la representación esquemática de las miofibrillas cardíacas. Un ventrículo 1derecho tiene dos capas de fibras, una superficial y una profunda. La capa superficial, subepicárdica, está llena de fibras oblicuas y la capa profunda, subendocárdica, predomina las fibras longitudinales. Las primeras Las acercan la pared libre del ventrículo derecho hacia el septum interventricular, mientras que las fibras longitudinales serán responsables de la excursión del anillo tricuspídeo hacia el ápix. Algo relevante es que hay un continuo de fibras musculares entre ambos ventrículos. Por lo tanto, no se pueden considerar como entidades separadas y existe una interacción funcional entre los dos ventrículos. Como se mencionó previamente, el septum interventricular aporta entre un 20 a 40% la fuerza contráctil del ventrículo derecho. Para poder evaluar la performance del ventrículo derecho, debemos obtener esta ventana, ventana apical de cuatro cámaras. No obstante, para poder evaluar de manera correcta el ventrículo derecho, debemos estar alineados. ¿Qué quiere decir? Que el ventrículo izquierdo debería estar en el medio de la imagen, inmediatamente por debajo de este triángulo, donde obviamente está colocado el transductor. Una vez que el ventrículo izquierdo está bien alineado, ahora podemos focalizar nuestra atención hacia el ventrículo derecho.

Evaluación Cualitativa del Ventrículo Derecho

[00:04:45.21] - Hablante 1 Digo esto porque es un error muy común de que el ventrículo derecho esté alineado, el ventrículo izquierdo esté al lado izquierdo de la imagen, y lo que estamos haciendo en ese en este sentido, es sobredimensionar el tamaño del ventrículo derecho. Entonces, un mecanismo como para evitar este error y dar información falsa, es primero alinear el ventrículo izquierdo y después evaluar el ventrículo derecho. Ahora, en esta imagen podemos observar que el ventrículo derecho tiene una forma triangular. Esto es normal, donde la base va a nivel del anillo tricuspídeo y el vértice a nivel del ápex. Del mismo modo, podemos observar que la pared libre del ventrículo derecho se acerca hacia el septum. Es una forma de evaluar la contractilidad del mismo. Del mismo modo, el anillo tricuspidio excursiona mediante sus fibras longitudinales desde la base hasta el ápEx y realiza este movimiento. Y este movimiento también es otro surrogante de contractilidad. No obstante, cuando el ventrículo derecho sufre algún altercado en cuanto a aumento de la poscarga, aumento de la precarga, sobre todo por hipertensión pulmonar o mecanismos que favorezcan el cuerpo pulmonar agudo, el ventrículo derecho se dilata. En este caso, es una dilatación severa del ventrículo derecho, donde es casi imposible poder alinear el ventrículo izquierdo a nivel por debajo del transductor, puesto que el el ventrículo derecho está cubriendo prácticamente casi toda la superficie.

Evaluación del Ventrículo Derecho con Angiotomografía

[00:06:35.13] - Hablante 1 Ahora, salvo, obviamente, el ventrículo derecho perdió su estructura. Ya no tiene forma triangular, sino es más global. Otra manera para evaluar el ventrículo derecho, pero esta vez con una angiotomografía de tórax, es de la siguiente manera, y es muy similar a la evaluación que hacemos con ecocardiografía. Por ejemplo, este es un paciente con un tromboembolismo pulmonar bilovar. Entonces, deberíamos ir a ver qué pasó con el ventrículo derecho. Afortunadamente, este paciente Este paciente está hemodinámicamente estable y se pudo pesquizar este tromboembolismo pulmonar, pero importante, de gran magnitud. Pero no obstante, este paciente se comporta como 2un paciente con un tromboembolismo relativamente pequeño, porque no hay un compromiso marcado tanto de las cavidades derechas. Por ejemplo, el ápix podemos observar que es dependiente del ventrículo izquierdo y que el ventrículo derecho mantiene su estructura triangular, donde la base está a nivel del anillo tricuspídeo y la del vértice a nivel del ápix. Además, el anillo tricuspídeo no está más dilatado, no está más grande que la base del ventrículo izquierdo. Y dentro de todo, el área de fin de diástole probablemente esté por debajo del 60% respecto al área de fin de diástole del el ventrículo izquierdo.

Signos de Hipertensión Pulmonar en Angiotomografía

[00:08:31.17] - Hablante 1 Por en cuanto tenemos un paciente sin dilatación aparente del ventrículo derecho. Por otro lado, si nosotros nos fijamos en un corte transversal de esta angiotomografía, observamos que el ventrículo izquierdo sigue siendo circular. Normalmente, cuando tenemos un compromiso tan importante por un trombomboembolismo pulmonar, tenemos la forma D-D, donde el septum interventricular se aplana. Obviamente, en esta parte anterior encontramos al ventrículo derecho. Otro signo categórico de hipertensión pulmonar es el hecho de que el tronco de la arteria pulmonar sea del mismo tamaño o mayor que la aorta. No obstante, en fase aguda, uno podría esperar de que todavía no se dilató, y esto es más un signo categórico de hipertensión pulmonar crónica No obstante, un paciente con hipertensión pulmonar, la complacencia de estos vasos es importante y existe una dilatación aguda, tanto del tronco, que, como les comenté, es un signo de hipertensión pulmonar. En esta diapositiva podemos observar un paciente similar con un tromboembolismo pulmonar, también bilovar, que Donde ya podemos observar que hay una dilatación del tronco de la arteria pulmonar, que el tronco de la arteria pulmonar es mayor que el diámetro de la aorta, que esto va de la mano con aumento de la presión sistólica de la arteria pulmonar.

Dilatación del Ventrículo Derecho y Cor Pulmonale Agudo

[00:10:18.20] - Hablante 1 Y vamos a ver el corazón. A diferencia de la otra diapositiva, vemos que la punta del corazón está compartida tanto por el ventrículo izquierdo como con el ventrículo derecho. Y la base del ventrículo derecho con la base del ventrículo izquierdo, son muy parecidas. En consecuencia, podemos decir que es un paciente con una dilatación del ventrículo derecho, que Obviamente, no podemos evaluar la contractilidad o la funcionalidad, porque simplemente es una imagen en 2D, y con estigmas de hipertensión pulmonar. Consecuencia, Resumiendo, nosotros podemos evaluar de manera cualitativa la función sistólica del ventrículo derecho. Normalmente, para eso tenemos que obtener una ventana piscal de cuatro cámaras, donde Tenemos que centralizar el ápEx del corazón en este triángulo inferior, y aquí se encuentra el transductor. Entonces, una vez que está centralizado el ventrículo izquierdo, podemos evaluar al ventrículo derecho. Nos Nosotros podemos cometer el error de centralizar el ventrículo derecho y sobreestimar el tamaño real del ventrículo derecho. Este dato es de suma importancia para no caer en este error. Entonces, como les comentaba, Como hablaba previamente, el ventrículo derecho es un triángulo que se está envolviendo al ventrículo izquierdo, donde la base es dependiente del anillo tricuspídeo y el vértice dependiente del ápex.

Criterios de Dilatación del Ventrículo Derecho

[00:11:58.07] - Hablante 1 3Algo a tener en consideración es: el área de fin de diástole debe ser el 60%, menor al 60%, que el área de fin de diástole ventrículo izquierdo. O el diámetro de la base del anillo tricuspídeo, también debe ser el 60% de la base del anillo mitral del ventrículo izquierdo. Esta relación, si se mantiene, podemos decir que la funcionalidad del ventrículo derecho está conservada y que no existe dilatación del mismo. En esta diapositiva represento esquemáticamente el área de fin de diástole del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo, la relación entre ambas. Si esta relación es menor a 0.6, podemos decir que el ventrículo derecho no está dilatado. Cabe a resaltar que igual que el área, nosotros podemos medir solo la base del ventrículo derecho, que está a nivel del anillo tricuspídeo, así como la base del ventrículo izquierdo, que está a nivel del anillo mitral y comparar ambos diámetros en fin de diástole. Y la misma relación se debería mantener, que la base del ventrículo derecho no sea mayor al 60% que la base del ventrículo izquierdo. De esta manera podríamos decir si el ventrículo derecho está dilatado. Mientras que en esta diapositiva se muestra una dilatación importante del ventrículo derecho.

Disfunción del Ventrículo Derecho y Gasto Cardíaco

[00:13:45.13] - Hablante 1 Esta relación entre el área de fin de diastro del ventrículo derecho y del izquierdo supere el 60%. No obstante, algo interesante que podemos notar es que la pared del ventrículo derecho se acerca hacia el septum. Y del mismo modo, la excursión del anillo tricuspido también no parece que esté deteriorado. Entonces, de alguna De esta manera, podemos pensar que hay una disfunción del ventrículo derecho por la dilatación del mismo, pero no obstante, los otros surrogantes de contractilidad parece que aún están conservados. Obviamente, si hay mayor repercusión o o la causa por la cual el ventrículo derecho se dilató, persiste, probablemente, alguno de los otros factores de contractilidad van a deteriorarse y probablemente el gasto cardíaco también. En este paciente, por ejemplo, el gasto cardíaco se mantenía normal. Mientras que en esta diapositiva mostramos una dilatación severa del ventrículo derecho. Esta dilatación hace que la relación entre el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo sea mayor a uno. Y a per se, una dilatación severa cumple con el criterio de corto pulmonar agudo. Nótese algo que es de suma importancia para entender el mecanismo fisiopatológico de la disfunción del mismo. El hecho de que esté dilatado de manera importante hace que el septum se desplace hacia la izquierda.

Impacto de la Dilatación del Ventrículo Derecho en el Ventrículo Izquierdo

[00:15:30.09] - Hablante 1 En consecuencia, el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo va a estar muy reducido por una condición física que el septum está ocupando espacio. Y esto, asociado a que la contractilidad del ventrículo derecho está deteriorada, evaluándolo desde por la excursión de la neotricuspidio o la contracción de la pared libre del ventrículo izquierdo, nos da una idea de que el volumen sistólico del ventrículo derecho está disminuido. En consecuencia, la precarga del ventrículo izquierdo también va a estar disminuido por ese mecanismo. Y esto, asociado a que el ventrículo derecho no se puede llenar o el volumen de fin de diástole está prácticamente restringido por el septum interventricular, con estos dos fenómenos vamos a tener un volumen sistólico del ventrículo izquierdo muy bajo y probablemente el paciente va a estar en shock. Algo a tener en consideración es que 4