Intoxicación por opiáceos: etiología, metabolismo, acción y toxicidad

Drogas de Abuso y Toxicología

Intoxicación por Opiáceos: Etiología, Metabolismo, Mecanismo de Acción y Toxicidad

DROGAS ABUSO Tox. 47 TEMA 47º: INTOXICACION POR OPIACEOS. ETIOLOGIA, METABOLISMO, MECANISMO DE ACCION Y TOXICIDAD. INVESTIGACIÓN TOXICOLOGICA Y PROBLEMAS MEDICO FORENSES.

Intoxicación por Drogas de Abuso

- INTOXICACIÓN POR DROGAS DE ABUSO. A lo largo de la historia cada cultura y cada sociedad ha desarrollado e integrado en su seno el consumo de sustancias tóxicas o potencialmente tóxicas con fines no terapéuticos (mágico-religiosos, religiosos, recreativos, etc.). Sin embargo, ha sido en el presente siglo, por la confluencia de una serie de factores (culturales, económicos, medios de comunicación, etc), cuando el problema del consumo abusivo de sustancias tóxicas ha alcanzado una extensión y una importancia que justifican plenamente la alarma social despertada. Son muchos los aspectos del problema: médicos, jurídicos, criminológicos, antropológicos, etc., y presentan matices diferenciados según las sustancias y el medio sociocultural. No es lo mismo el problema del alcoholismo entre los indígenas de Brasil, el consumo de tabaco en las sociedades occidentales o el consumo de crack en Estados Unidos. Bajo el concepto genérico de drogas de abuso se pueden incluir una larguísima lista de sustancias químicas de diverso origen (naturales, semisintéticas, artificiales) que van desde las más conocidas: alcohol, opiáceos, tabaco y cocaína, hasta todos los psicofármacos que pueden ser susceptibles de consumo con fines no terapéuticos. Se han propuesto multitud de clasificaciones según su estructura química, sus efectos, etc., sin que hasta el momento exista una que reúna todas las sustancias y sea clara y operativa. La dificultad procede del amplio número de sustancias químicas y de la diversidad de sus efectos y mecanismos de acción. Así, por ejemplo, podemos encontrar efectos semejantes en sustancias muy diferentes desde el punto de vista de la estructura química y, para una misma sustancia, el simple hecho de modificar la vía de administración puede determinar la aparición de efectos diferentes. 1DROGAS ABUSO Tox. 47

Clasificación de Sustancias de Abuso

Una clasificación mixta, sobre la base de sus efectos y la naturaleza de las sustancias, podría ser la siguiente:

1. Alcohol
2. Opiáceos.
3. Inhalantes.
4. Cocaína.
5. Fenciclidina.
6. Anfetaminas y sustancias afines.
7. Otros estimulantes (cafeína, etc.)
8. Derivados Cannabis sativa (hachís)
9. Alucinógenos.
10. Hipnóticos y ansiolíticos.

Conceptos de Dependencia y Tolerancia

Es conveniente recordar los conceptos de dependencia y tolerancia. Hablamos de DEPENDENCIA HACIA UNA SUSTANCIA DETERMINADA cuando existe una vinculación metabólica y/o conductual entre su consumo y una persona, de forma que ésta no puede prescindir de su consumo sin que aparezcan trastornos de la conducta y/o una serie de síntomas y signos clínicos que desaparecen con la administración de la sustancia en cuestión. Clásicamente se distinguen dos tipos de dependencia: física, o biológica, y psíquica. En el primer caso existe una vinculación metabólica, con la aparición, en los casos de supresión brusca de la sustancia, de un síndrome de abstinencia, mientras que en el segundo caso (dependencia psíquica) la vinculación es puramente conductual. Sin embargo, esta distinción es muy difícil de realizar en la práctica. Lo normal, salvo en el caso de sustancias que no provocan dependencia biológica (Cannabis, fenciclidina, alucinógenos), es que se presenten ambos tipos de dependencia en un mismo sujeto, con síntomas comunes, como es el caso de la ansiedad con todo su cortejo vegetativo. El DSM IV incluye únicamente en el concepto de dependencia las sustancias psicoactivas, estableciendo la necesidad de reunir tres síntomas de un conjunto de nueve, sin diferenciar la dependencia física de la psíquica.

Síntomas de Dependencia

Estos síntomas son:

• el consumo se hace en mayor cantidad o durante un tiempo más prolongado de lo que el individuo pretendía.
• se reconoce un uso excesivo de la sustancia con intentos inútiles de recluirlo o controlarlo.
• una gran parte del tiempo es empleado en conseguir la sustancia objeto de abusos, consumirla y recuperarse de sus efectos.
• presencia de síntomas de intoxicación o abstinencia durante el desempeño de obligaciones laborales, escolares o domésticas.
• reducción considerable, o abandono de actividades sociales, laborales y recreativas como consecuencia del uso de sustancias psicoactivas.
• el sujeto sigue consumiendo la sustancia a pesar de ser consciente de los problemas físicos, 2DROGAS ABUSO Tox. 47 psicológicos o sociales que esta le produce.
• presencia de tolerancia farmacológica, es decir, notable disminución de los efectos que provoca la sustancia tras el uso continuado de una misma cantidad, asociado a un aumento progresivo de las cantidades consumidas, con el fin de conseguir efectos deseados.
• síndrome de abstinencia característico, cuando se suprime o se reduce el consumo.
• consumo de sustancias para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

Tolerancia a Sustancias

Existe TOLERANCIA a una sustancia cuando se precisa una dosis cada vez más elevada para obtener la misma respuesta inicial, por presentar una menor sensibilidad a la misma dosis de droga. La aparición de los fenómenos de tolerancia dependen de la naturaleza de la sustancia, la vía de administración y las características individuales del sujeto. En general, para una misma sustancia, la vía de administración que puede provocar con más rapidez el desarrollo de la tolerancia es la intravenosa. Existen grandes variaciones individuales para las mismas dosis, la misma sustancia y la misma vía de administración. Hay que tener presente la posibilidad del consumo simultaneo o alternativo de diferentes sustancias que dan lugar a reacciones muy complejas y al desarrollo de un cuadro de politoxicomanía. Así, es frecuente el consumo asociado de alcohol, opiáceos y psicofármacos. En estos casos, la tolerancia hacia una sustancia aislada es muy difícil de determinar. Algunas teorías consideran que los fenómenos de la dependencia y de la tolerancia son el resultado de una respuesta adaptativa del organismo a la acción crónica de la sustancia (teorías unitarias). Entre éstas, tenemos la redundancia funcional, la inducción enzimática, la hipersensibilidad compensatoria y la activación de receptores. Otro grupo de teorías (teorías disociativas) consideran la posibilidad de que se trate de procesos que pueden presentarse sin concatenación causal.

Drogas Psicoactivas y Conductas Asociales

El consumo de drogas psicoactivas y las conductas asociales son dos hechos intimamente ligados entre sí. Hay una estrecha vinculación entre el incremento de los hechos delictivos y el aumento del consumo de drogas. Así encontramos delitos por tráfico ilícito y distribución de drogas, delitos bajo la acción directa de sustancias psicoactivas, delitos provocados por la necesidad de obtener la droga y consumo de sustancias tóxicas. Se pueden distinguir dos grupos de actos antijurídicos, como son los delitos relacionados con las drogas y los delitos provocados por le consumo de drogas. Las sustancias mas relacionadas con los delitos contra la propiedad son los opiáceos y derivados (LUNA y cols., OSUNA y LUNA), mientras que las sustancias vinculadas a las conductas delictivas con empleo de violencia suele ser el alcohol. El papel delictivo de los derivados del Cannabis sativa y de los alucinógenos es escaso. 3DROGAS ABUSO Tox. 47

Investigación Toxicológica

En cuanto a la investigación toxicológica, se efectuará en el vivo, en donde se determinará la detección de consumidores en estudios amplios de población, siendo el medio biológico idóneo la orina. En el caso de intoxicaciones agudas o crónicas, los medios biológicos serán la sangre y la orina. Un segundo problema es la interpretación de los análisis toxicológicos en la práctica medico-legal, con relación a pericias sobre la profundidad de la afectación de las funciones psíquicas, la conducción de vehículos a motor o la comisión de otros delitos. Es posible detectar indicios de anfetaminas, heroína, morfina y cocaína en los cabellos, teniendo cierto interés medico-legal para determinar el grado y la antigüedad de exposición al tóxico (LUNA). En la investigación en el cadáver es importante la cuantificación en los órganos diana, que nos informan no sólo de la cantidad de tóxico ingresada en el organismo, sino de la cantidad de tóxico presente en los lugares donde se produce su efecto farmacológico o tóxico (LUNA).

Estudio Especial de la Intoxicación por Heroína

- ESTUDIO ESPECIAL DE LA INTOXICACIÓN POR LA HEROÍNA. La heroína forma parte del amplio capítulo de los opiáceos y entre éstos los hay naturales, es decir productos derivados directamente de la planta del opio, o de alguna otra de la misma familia botánica, o sintéticos, es decir producidos por el hombre, tomando como base de partida a los naturales. Algunos de ellos se utilizan en terapéutica como potentes analgésicos (es el caso de la morfina, la bupremorfina) o como antitusígenos (codeína, dextrametorfano), pero por desgracia en ocasiones, especialmente los analgésicos, se desvían hacia su tráfico y consumo ilícitos. La heroína es un derivado opiáceo sintético que obedece al nombre químico de diacetilmorfina o diamorfina. Puede considerarse como el prototipo de opiáceo de consumo ilegal. La sintomatología que produce el abuso de heroína es similar a la que se presenta con cualquier otro opiáceo, si bien en este caso se presenta más rápidamente y tiene unos mayores efectos a nivel del SCN., debido a su rápida metabolización, y a que los metabolitos activos (especialmente la monoacetilmorfina) atraviesan con enorme facilidad la barrera hematoencefálica. La administración parenteral de la heroína requiere su solubilización en agua. La heroína comprada en los canales ilícitos, rara vez tiene una concentración mayor al 10%. La relación de compuestos empleados en su adulteración (cortar la heroína) es muy extensa y fundamentalmente se dividen en tres grupos como son los compuestos que derivan de procesos de extracción del opio; diluyentes y adulterantes y el tercer grupo que son los compuestos de acción farmacológica potenciadora o simuladora de algunos efectos de la heroína. La relación de contaminantes es muy amplia y tenemos azúcares, talco, codeína, quinidina, 4