Fascículo sobre hidromorfona y su uso en el manejo del dolor

Hidromorfona BioGenTec

Tecnología para la vida® ®Hidromorfona Dra. Rocio Torres Méndez Médico cirujano, Anestesiólogo y Especialista en Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos Jefe de Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos en el Hospital Ángeles Lomas Miembro de International Association for the Study of Pain (IASP) Miembro de la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD) Miembro de la Sociedad Médica Angeles Lomas (SOMEAL)

Ventajas Clínicas y Definición del Dolor Episódico

Ventajas clínicas de su uso en pacientes con dolor episódico. Definición y características de dolor episódico Consecuencias del dolor episódico ¿Como diagnosticar dolor episódico? Tratamiento

Introducción al Dolor Episódico

Se le denomina dolor episódico, cuando el paciente experimenta dolor constante durante el día o dolor repentino. El dolor episódico se puede presentar, aunque el paciente esté con analgesia para el dolor constante, puede ser difícil de diagnosticar si no se conocen bien sus características. 1,2,4,7

Definición de Dolor Episódico

El dolor episódico, también es conocido como irruptivo o breakthrough pain, puede ser nociceptivo, neuropático o mixto. El dolor episódico, se define como una exacerbación aguda del dolor de rápida aparición, de moderada a elevada intensidad en la Escala Visual Analógica del dolor (EVA > 7), entre 2-10 veces por día, de duración similar (30-60 minutos), que aparece aun cuando el paciente presenta un dolor basal estabilizado y controlado con analgesia. 1,2,4,7

El dolor episódico se definió originalmente en pacientes con cáncer, sin embargo, posteriormente se identificó dolor con característica similares en pacientes no oncológicos; el dolor episódico se presenta en el 50 al 90% en ambos grupos.2,7 Se ha reportado que los pacientes no oncológicos tienen más frecuentemente dolor episódico debido a que cursan con dolor musculoesquelético el cual se relaciona con sus actividades, mientras que los pacientes con cáncer tienden a tener más dolor espontáneo.2,4,7

Consecuencias del Dolor Episódico

El dolor episódico (oncológico y no oncológico) tiene un importante impacto socioeconómico, ya que puede disminuir la calidad de vida del paciente y de sus familiares. Se asocia a niveles más altos de dolor, deterioro funcional, insatisfacción con el tratamiento analgésico, sufrimiento psicológico y deterioro funcional.2,4,7

Clasificación del Dolor Episódico

Clasificación:

1. Dolor episódico espontáneo o idiopático: es aquel que ocurre de forma inesperada, no asociado a causa conocida, se puede sospechar de progresión de la enfermedad. Este tipo de dolor episódico puede ser subclasificado en las siguientes categorías: 2,4

a) Voluntario, incidental o predecible: aquel dolor que se presenta por una actividad como estornudar, toser, miccionar, evacuar, caminar, sentarse, así como por espasmos vesicales, movilizaciones, movimientos normales, situaciones de calor y/o frío, ardor al roce de la piel (alodinia) en pacientes con dolor neuropático, metástasis óseas, etc. Se le relaciona fácilmente con un factor causal conocido y previsible. Este tipo de dolor se puede prevenir.

b) No voluntario o no impredecible: aquel dolor precipitado por una situación involuntaria. Incluye pinzamiento de nervios periféricos, distensión visceral, isquemia o causas metabólicas, por ejemplo, parestesias, disestesias, dolor presente en pacientes con enfermedad de columna. Este tipo de dolor debe manejarse de forma profiláctica.

c) Procedimental: dolor relacionado con una intervención terapéutica, por ejemplo, en el caso de curaciones dolorosas, punciones, colocación de sondas y drenajes.

Se debe diferenciar el dolor episódico del dolor debido al "fracaso de final de dosis" antes o alrededor de la hora prescrita para la analgesia. Es decir, cuando el paciente dice que el efecto del analgésico le dura menos de lo esperado, significa que la causa es una dosificación insuficiente del opioide, por lo que el problema se puede solucionar incrementando la dosis o disminuyendo el intervalo de tiempo entre las dosis.7

Diagnóstico y Tratamiento del Dolor Episódico

¿Cómo saber si estoy frente a dolor episódico o irruptivo?

La evaluación del dolor episódico, debe incluir la frecuencia y duración los episodios, la intensidad y tipo de dolor, los factores precipitantes, la medicación previa y la efectividad del tratamiento de rescate.2 El siguiente algoritmo de tres preguntas, puede ser una herramienta para determinar si el paciente presenta dolor episódico. Fig 1.

1. ¿ El paciente tiene dolor basal? Dolor constante o habitualmente)
2. ¿ El dolor basal está adecuadamente controlado?
3. ¿ El paciente presenta exacerbaciones transitorias de dolor? (episodios)

Tratamiento del Dolor Episódico

Una vez identificado el origen del dolor basal y el episódico (oncológico o no oncológico), tratamiento de la enfermedad y comorbilidades, fisiopatología (nociceptivo, neuropático o mixto), y cualquier factor que afecte el tratamiento se debe considerar la analgesia con un enfoque multimodal con medidas farmacológicas y no farmacológicas.

Los pacientes con dolor agudo o crónico (moderado a severo), además del tratamiento de mantenimiento para dolor basal, pueden requerir de analgesia adicional o de rescate para control del dolor episódico.4,7

Fig. 1 ¿El Paciente tiene dolor basal? Dolor durante al menos 12 hr/día durante la semana previa (o existiría si no toma analgésicos) Si No ¿El dolor basal esta controlado adecuadamente? Intensidad: Ninguno o leve durante 12 hr/día durante la semana previa Si No El paciente no presenta dolor incidental, pero presenta dolor basal mal controlado ¿El paciente tiene exacerbaciones transitorias de dolor? Si No El paciente tiene dolor incidental El paciente no tiene dolor incidental Torres Adaptado del Algoritmo de Davies o algoritmo de la Asociación de Medicina Paliativa de Gran Bretaña e Irlanda para identificar el DIO. Fuente: Wengstrom Y, Geerling J, Rustoen T. European Oncology Nursing Society breakthrough cancer pain guidelines. Eur J Oncol Nurs. 2014 [citado 23 dic 2015]; 18(2): 127-131.

Analgesia con Opioides para el Dolor Episódico

La analgesia del dolor episódico se realiza con los llamados rescates (dosis extras) de opioides, antes de que aparezca el dolor esperado o para control del dolor no esperado.4 Fig. 2

Las guías sobre el manejo de dolor episódico incluyen opioides de acción rápida y corta duración, se incluyen formulaciones de fentanilo, hidromorfona y morfina.2,4,7

El fentanilo es el opioide de primera selección por ser el más rápido y efectivo, mientras que la hidromorfona se incluye en las guías para el tratamiento del dolor nociceptivo agudo y crónico de intensidad moderada a severa. Las causas pueden ser diversas en el dolor agudo como el oncológico y no oncológico, incluyendo el dolor por trauma y postoperatorio. 4

La molécula de la hidromorfona es estructuralmente muy similar a la morfina, se une a los receptores opioides u y 8. La hidromorfona se metaboliza por vía hepática, principalmente en dihidroisomorfina glucurónido e hidromorfona-3-glucurónido (H-3-G). La acumulación de H-3-G tiene un efecto neuroexcitatorio y en altas concentraciones y puede causar náuseas, delirio y otros efectos adversos. Los metabolitos de la hidromorfona se eliminan por vía renal.4

La hidromorfona también esta indicada para dolor episódico2,4,6 se ha utilizado como analgésico opioide alternativo a la morfina, ya que tiene una estructura química similar, pero es más potente. Es 10 veces más liposoluble que la morfina, por lo que presenta un inicio de acción más rápido y más lento en comparación a los fármacos altamente liposolubles como el fentanilo.

La alta lipofilicidad de la hidromorfona intravenosa (IV) le permite cruzar la barrera hematoencefálica rápidamente y tener una tasa de absorción rápida lo que produce euforia y puede ser susceptible de abuso igual a otros opioides que comparten las mismas propiedades fisicoquímicas como el fentanilo.10

Rescate Rescates: 5-20% de la dosis del opioide total al día 8 Dolor episódico 6 Rescate preventivo 4 2 Dolor basal controlado con opioides 0 0 10 20 30 Minutos Tiempo del dolor El dolor episódico, se define como una exacerbación aguda del dolor, de rápida aparición, corta duración (usualmente inferior a 20-30 minutos) y de moderada a elevada intensidad (EVA > 7), el paciente lo presenta cuando el dolor lo tiene controlado con opioides.

Vía de Administración de Hidromorfona

La hidromorfona inyectable se puede administrar a través de varias vías (intravenosa, subcutánea, epidural e intratecal). 4,6 Por vía parenteral (intravenosa, intramuscular o subcutánea), la hidromorfona presenta una relación equianalgésica frente a la vía oral de 1:5.

La analgesia comienza a los 5 minutos de la administración intravenosa, alcanzando un máximo efecto entre los 8 y 20 minutos, por lo que se usa como rescate en dolor episódico.

Las dosis de rescate no deben exceder el 5-20% de la dosis equivalente de hidromorfona de 24 horas. El número de rescates puede variar entre 1 a 6 al día.4

La disponibilidad tras la administración subcutánea es de un 78% de la dosis intravenosa. Por vía epidural, la hidromorfona presenta una relación equianalgésica de 1:2 frente a la vía parenteral.3,4

La duración de acción tras la administración epidural es variable, según diferentes estudios está comprendida entre 7.7 y 19.3 horas, pudiendo ser más prolongada en caso de administrarse conjuntamente con epinefrina.

La eficacia y el perfil de seguridad de hidromorfona son similares al de la morfina y resto de los opioides. El tratamiento de rescate durante el dolor irruptivo, puede lograrse usando el mismo opioide como medicación de base o con otro, de acuerdo con su perfil farmacocinético más que con sus característica farmacodinámicas. En algunos casos, es preferible emplear un fármaco diferente para intentar evitar la sumación de efectos secundarios.

La hidromorfona en infusión o en bolos con horario fijo (endovenosa o subcutánea), puede ser el opioide de elección para controlar el dolor basal y además el analgésico de rescate para el dolor episódico.

Dosis de Hidromorfona

El dolor episódico es siempre mejor evitarlo que tratarlo. Por ello anticiparse y saber ante qué actividades va a aparecer, permitirá elegir la medicación adecuada para prevenirlo y conseguir un mejor control.

El tratamiento por vía intravenosa se inicia con 0.1-0.6 mg cada 2-3 horas; aunque los pacientes que previamente están en tratamiento con opioides pueden tolerar dosis más elevadas.4,6 Se puede administrar en infusión continua a 0.5-1 mg/hora o a 7-15 mcg/kg/hora, en el dolor postoperatorio y para dolor por herpes zoster5,6 (como parte de analgesia multimodal) en forma de analgesia controlada por el paciente (PCA) en bolos de 0.1-0.2 mg (rango de 0.05-0.5 mg) con un intervalo de cierre de 5-15 minutos y un límite de dosis en 4 horas de 4-6 mg. Tabla 1

Tabla 1. Recomendaciones para la administración endovenosa de hidromorfona en dolor agudo Bolos iniciales IV Bolo inicial IV: 1 mg (adulto) ó Iniciar con bolos de: 0.1-0.6 mg/cada 2-3 horas Infusión continua IV - 0.5-1 mg/hora (12-24 mg para 24 hrs.) en pacientes con peso aproximado de 70 kg - 7-15 mcg/kg/hora ó Analgesia controlada por el paciente (PCA) Dolor postoperatorio Bolos de 0.1-0.2 mg (rango de 0.05-0.5 mg) Intervalo de cierre: 5-15 minutos Limite de dosis: 4-6 mg en 4 horas