Tema 1: La Investigación Clínica y la asistencia sanitaria basada en la evidencia

Fundamentos Teóricos de la Asistencia Sanitaria Basada en la Evidencia

La Investigación Clínica

Consideraciones Previas sobre Bulos en Salud

Según el II Estudio sobre Bulos en Salud, en 2019, el 63% de los 350 profesionales encuestados aseguró que los bulos de salud habían aumentado respecto al año anterior. Un 65% considero que la desinformación en salud provoca una falta de confianza en el personal sanitario, que puede tener consecuencias graves en la salud. Además, el 90% afirmó que los pacientes buscan información sobre síntomas y patologías en Internet antes de acudir a una consulta.

Según el estudio, los principales canales de difusión de información errónea sobre salud son las redes sociales, especialmente WhatsApp, Facebook y Twitter. Además, este instituto afirma que muchas apps sobre salud no están acreditadas.

Temas Recurrentes de Desinformación

• El cáncer: Según un metaanálisis de datos publicado en el Journal of Cancer Education, el 60% de las apps sobre cáncer no están certificadas, y no distinguen entre contenido científico y contenido publicitario. Además, existen bulos sobre remedios milagrosos que prometen curar el cáncer, como las semillas de albaricoque. Esta es una afirmación peligrosa, ya que su consumo puede causar intoxicación por cianuro.
• Las vacunas: Un estudio británico realizado por la Royal Society for Public Health afirma que el 41% de los padres con hijos menores de edad han recibido mensajes negativos sobre las vacunas a través de redes sociales. La proliferación falsa de esta información suele agravarse en época de infecciones virales como la gripe, lo cual puede suponer un riesgo de salud para los pacientes que deciden no vacunarse, especialmente si son pacientes de riesgo.
• La alimentación: Según el / Estudio sobre Bulos de Salud, más de la mitad de los bulos sobre salud que circulan en la red están relacionados con la alimentación. Algunos de los datos falsos más extendidos son la existencia de "superalimentos", la presencia de hormonas en la carne de pollo o la información errónea sobre la leche entero, desnatada, sin lactosa, etc.

Consecuencias del Uso Equivocado de la Información

• Abandono del tratamiento o proceso terapéutico.
• Alternativas poco seguras y peligrosas.
• Creencia en tratamientos erróneos.
• Miedo, incertidumbre y falsas alarmas.- Adquisición de hábitos de vida no saludables.
• Confusión de la información fiable y segura de salud.
• Consecuencias no deseadas (leves, moderadas o graves) para la salud, e incluso la muerte.
• Reaparición de enfermedades ya erradicadas.
• Problemas de salud pública.

Investigación y Salud

Consolidación del Modelo Científico

• Reproductividad: "toda afirmación nueva o nuevo conocimiento científico alcanzado sólo puede ser reconocido si es replicado, de manera independiente, por otro conjunto de personas ajenas al experimento y con el mismo procedimiento de investigación".
• Falsacionismo (K. Popper): "la verificación de una hipótesis se realiza por comparación de dos afirmaciones, siendo una de ellas rechazada, y por tanto todo conocimiento se establece desde la provisionalidad. Aunque esta provisionalidad puede llegar a convertirse en una afirmación que dé paso a una teoría si tras la acumulación de experimentos no se llega a rechazar o falsear la misma".

La investigación nos ayuda a comprender la naturaleza de las cosas y la organización de nuestro sistema sanitario, la efectividad de los procedimientos sanitarios y el comportamiento de nuestros pacientes.

Investigar es elaborar una respuesta racional y objetiva frente a la incertidumbre. Lo que se pretende es construir modelos explicativos de la estructura de las cosas con la mayor verdad y claridad posible.

Ciencias Sanitarias

• La práctica sanitaria consiste en la identificación de problemas relacionados con la salud y su abordaje mediante el método clínico, o de necesidades abordadas mediante el método enfermero, administrados por los profesionales sanitarios.
• El método clínico es el conjunto de acciones que permiten la generación del conocimiento necesario para orientar y administrar la actuación en un caso concreto. Es utilizado en las situaciones en las que existe incertidumbre sobre los resultados, sobre la orientación o la administración de una intervención.
• El método enfermero consiste en identificar qué situaciones son susceptibles de necesitar intervenciones de las que se esperan resultados conocidos y cuáles son sus condicionantes individuales.

Ambos métodos se basan en la existencia de un conocimiento previo (general) y un conocimiento generado durante su aplicación (concreto), su práctica es considerada como un proceso de investigación, y como un arte.

Los buenos resultados se basarán pues en la "calidad" del conocimiento previo, del generado en el proceso, y del arte en la selección y aplicación de las intervenciones.

La Atención Sanitaria como Ciencia

En su práctica diaria, los profesionales sanitarios y de cuidados deben tomar múltiples decisiones sobre la atención a sus pacientes, relacionadas con la prevención, el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento o la gestión de los recursos sanitarios.

Habitualmente, estas decisiones se toman, en mayor o menor grado, en condiciones de incertidumbre. Una de las consecuencias de ello es la existencia de una variabilidad en el proceso de toma de decisiones y, por tanto, en los estilos de la práctica clínica.

Variaciones de la Práctica Clínica

Las variaciones de la práctica clínica (identificar la mejor alternativa y tomar la decisión clínica más adecuada) pueden estar asociadas a:

• Factores intrínsecos: la complejidad de la anamnesis, las dificultades para predecir el curso de una enfermedad o para interpretar los hallazgos exploratorios, o la multiplicidad de opciones diagnósticas y terapéuticas.
• Factores extrínsecos: los resultados clínicos previsibles, el coste de la asistencia, los recursos disponibles, el impacto familiar y social, o los valores culturales.

A todo ello se añade:

• El aumento de la complejidad clínica asociado a la pluripatología, la imposibilidad de acceder y analizar en tiempo real toda la información científica, la necesidad de gestionar los recursos sanitarios de forma eficiente y equitativa, las creencias y los valores de los profesionales o la aparición de un nuevo modelo de usuario que exige participar de forma activa en el proceso de toma de decisiones de salud.

Toma de Decisiones del Profesional Sanitario

El profesional sanitario puede tomar las decisiones por

• Tradición ( << Siempre se ha hecho así>>).
• Convención ( << Todos lo hacen así>>).
• Creencias o dogma ( << Creo que hacerlo así es mejor>).
• Basándose en pruebas científicas:

  Debe integrar tres elementos:

  1. Las mejores pruebas científicas disponibles,
  2. Las características, necesidades, valores y preferencias del paciente,
  3. Enmarcado dentro del contexto y de la organización en que se toman.
  4. Los recursos disponibles, incluyendo las habilidades y la experiencia del profesional,

Gestión del Conocimiento en Salud

La gestión del conocimiento requiere de una secuencia de servicios y de organizaciones que los suministren.

• Las publicaciones científicas: establecen unos criterios de calidad y, basándose en el análisis crítico realizado por expertos de los artículos que publican, garantizan que lo publicado ha superado los requisitos de calidad exigidos.
• Las bases de datos bibliográficas son instrumentos para la identificación de los artículos que pueden aportar conocimiento significativo para el abordaje de un problema determinado.
• Las organizaciones asistenciales y las profesionales vehiculan hacia sus áreas de intervención síntesis de conocimiento en forma de recomendaciones/guías para la práctica sanitaria. Además, las organizaciones asistenciales diseñan sus procesos asistenciales incorporando el conocimiento apropiado para las actividades que realizan.

Orientación de la Investigación Sanitaria

La investigación sanitaria tradicionalmente se ha orientado a enriquecer el método clínico, con renovación constante de objetivos, generando conocimientos sobre:

• Diagnóstico/nuevos métodos.
• Tratamiento/eficacia/efectividad.
• Riesgo/prevención.
• Pronóstico/impacto de intervenciones.
• Epidemiología/dimensión social/económica/nuevas entidades.

La Atención Sanitaria como PBE

La PBE, según Rosenberg y Donald sería un enfoque dirigido a la solución de los problemas surgidos en la práctica clínica cuya característica más relevante es la "integración de la mejor evidencia procedente de la investigación con la experiencia clínica de los valores del paciente, teniendo en cuenta el contexto de limitación de recursos disponibles".

Pilares de la PBE

Diferenciamos cuatro elementos que forman los pilares sobre los que se asienta la PBE:

• La investigación: tensión permanente entre paradigmas, metodologías y métodos.
• La experiencia.
• Las preferencias y valores de los usuarios.
• Los recursos disponibles.

Evidencia científica Experiencia del profesional MBE Perspectiva del paciente Recursos disponibles

Implicaciones de la PBE

La PBE implica:

Proceso sistemático de búsqueda, evaluación y uso de los hallazgos de la investigación biomédica, aplicando criterios explícitos para evaluar críticamente dichas pruebas y considerar como evidencias útiles solamente las que tengan la calidad suficiente.

Por tanto, cuando se habla de PBE que hablamos de un tipo de práctica, la práctica clínica; que pretende ser una ayuda en la toma de decisiones, clínicas claro está; que está basada en un conocimiento determinado, a saber, puede ser sino clínica; y que esas evidencias serán usadas para tomar una decisión, que es clínica.

Evidencia científica es aquella prueba que se obtiene mediante investigación. Como estamos ante una práctica basada en evidencias, la prueba en cuestión se obtiene mediante aquella investigación cuya naturaleza es clínica. En su sentido probabilístico, se trata de una certeza científica, es decir, conocimiento cierto y temporal (no definitivo) dependiente de los avances de la ciencia y de los nuevos hallazgos.

La medicina/enfermería basada en la evidencia es el uso consciente, explícito y juicioso del mejor conocimiento actual para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales. Su práctica significa integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática.

Por experiencia clínica individual se entiende la aptitud y el juicio que los clínicos individuales adquieren a través de la experiencia clínica y la práctica clínica.

Inicialmente, la PBE se centró en formar a los profesionales en la valoración crítica y el uso de la literatura científica publicada para ayudarles a resolver las preguntas que se plantean en la práctica clínica.