Paciente Hemorrágico I Hemorragias: tipos y control del diamante letal

Documento de @enfergencias sobre Paciente Hemorrágico I Hemorragias. El Pdf detalla los tipos de hemorragias, su clasificación y las técnicas de primeros auxilios, incluyendo el control del "diamante letal" en el shock hemorrágico, útil para estudiantes universitarios.

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PACIENTE HEMORRÁGICO I
HEMORRAGIAS!
Por Carlos Blanco. @enfergencias
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Según el tipo de vaso lesionado las hemorragias son:
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Hemorragias capilares
Según el lugar a donde va la sangre que se pierde, las hemorragias son:
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Hemorragias externas
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Hemorragias internas
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Hemorragias exteriorizadas
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HEMORRAGIAS

Por Carlos Blanco. @enfergencias

DENINICIÓN:

Una hemorragia es la salida de sangre de los vasos sanguíneos. El objetivo de la persona que presta la primera atención es detener la pérdida de sangre del accidentado lo antes posible. Cada glóbulo rojo cuenta.

TIPOS DE HEMORRAGIAS

Según el tipo de vaso lesionado las hemorragias son:

  • Hemorragias arteriales
  • Hemorragias venosas
  • Hemorragias capilares

Según el lugar a donde va la sangre que se pierde, las hemorragias son:

  • Hemorragias externas
  • Hemorragias internas
  • Hemorragias exteriorizadas

· Hemorragias Arteriales: producidos en cortes muy profundos o fracturas abiertas, ya que las arterias siempre van protegidas por huesos, músculo, tendones, etc. La salida de sangre es "pulsátil" como a latidos (beatheart). Si es un vaso grande y difícil de comprimir como por ejemplo arteria inguinal o femoral, tendremos dificultad para cohibir la hemorragia. Debemos usar un torniquete siempre que se trate de miembros y productos hemostáticos (CELLOX, Chitosan). Color rojo vivo. · Hemorragias venosas: las venas pasan a ras de piel y con cortes superficiales pueden ser seccionadas fácilmente. La hemorragia no es pulsatil sino tipo sabana. Brota sin mucha presión pero continuamente. Color rojo oscuro, granate. Fácilmente controlable a no ser que tenga alteraciones de la coagulación (sintrom) · Hemorragia capilar: cuando alguien se roza la piel y aparecen multitud de puntitos sangrantes. No revisten nunca gravedad. Fácilmente controlable con mínima compresión.

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HEMORRAGIAS EXTERNAS

Son aquellas hemorragias en las que la sangre se vierte al exterior del organismo a través de una herida. Las hemorragias más importantes se producen en las extremidades y el cuero cabelludo, ya que son las partes del cuerpo más expuestas a traumatismos, y por donde los vasos pasan de forma más superficialmente.

Actuación de emergencia:

  • Controlar los signos vitales. ABCDE (ver tema politrauma)
  • Controlar y detener la hemorragia, utilizando el procedimiento de la compresión directa.
  • COMPRESIÓN DIRECTA. No quites las primeras gasas en ningún momento a no ser que hayas conseguido algún hemostático. Se trata de hacer packing: rellenar la herida con gasas (gauze) y si tienen agente hemostático mejor (Celox), a continuación comprimir de manera constante en la superficie. A veces necesitaremos el peso de nuestro cuerpo. Otras veces puede ayudarte la propia víctima. Si es preciso, coloca otro apósito sobre el primero sin quitar éste, ya que arrancaríamos el coágulo que está formado. Podemos utilizar un vendaje compresivo, ideal un "vendaje israelí". Si con la compresión directa sobre la herida, esta sigue sangrando profusamente deberemos colocar de un_torniquete "homologado". Lo utilizaremos en hemorragias graves en miembros. Colocado 4 dedos por encima del punto de sangrado. Si no localizamos el punto de sangrado, colocar alto y apretado. Colocación TIME :

HEMORRAGIAS INTERNAS

Son aquellas que se producen en el interior del organismo, sin verter sangre al exterior, por lo que no se ven y esto es su peligro. El tipo de accidente violento o la fisiolopatología del trauma nos puede hacer sospechar de su existencia así como los signos y síntomas de shock que presente la víctima. Por ejemplo: algún insensato/a circula por una autovía sin cinturón a 120 KM/h. Si tiene un accidente y su coche se detiene bruscamente, él o ella seguirán viajando a 120 km/h hasta que el volante, luna y salpicadero le detenga. Las hemorragias internas serán severas pero ese hígado o bazo roto por el impacto no exteriorizaran ni una gota de sangre, pero realmente se está desangrando. Mantendremos reposo absoluto e inmovilización, dieta absoluta y aplicaremos los cuidados avanzados que veremos más abajo.

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HEMORRAGIAS INTERNAS EXTERIORIZADAS.

Son las que se producen en el interior del organismo pero que fluyen al exterior a través de un orificio natural del cuerpo: oídos, nariz, boca, ano y genitales. Veamos algunas:

HEMORRAGIAS POR EL OÍDO:

Las hemorragias que fluyen por el oído se llaman OTORRAGIAS. Se pueden dar en caso de rotura timpánica, por ejemplo si la persona esta cerca de una explosión. Cuando la pérdida de sangre es derivada de un golpe en la cabeza, el origen de la hemorragia suele ser la fractura de la base del cráneo, observándose también alteración del estado de consciencia. Es una situación muy grave. Para saber si la sangre que sale va mezclada con líquido cefalorragieo que confirmaría fractura de base de cráneo. Realizaremos la prueba el "halo". Consiste en echar una gota de sangre en una gasa. Si por fuera de la sangre surge un Halo de color amarillento es una señal de fractura craneo de base de crone, extremadamente grave. Mantener la inmovilización de la cabeza y cuello. Ver tema de TCE.

HEMORRAGIAS NASALES:

Las hemorragias nasales que fluyen por la nariz se denominan EPISTAXIS. El origen de estas hemorragias es diverso, pudiendo ser producidas por un golpe, por un desgaste de la mucosa nasal o como consecuencia de una patología de la que la hemorragias será un signo, como, por ejemplo, en el caso de hipertensión arterial (HTA).

Actuación

Para detener la hemorragia hay que realizar una presión directa sobre el orificio nasal sangrante contra el tabique nasal, presión que se mantendrá durante cinco minutos (de reloj). La cabeza se inclinará hacia no adelante para favorecer la coagulación de la sangre y que la víctima trague sangre. Pedir a la persona que se mantenga inmóvil, sentado en esa postura y sin hablar durante 10 min. Pasados los diez minutos, se reducirá la presión comprobando si la hemorragia se ha detenido. En caso de que no sea así, podemos repetir los 10 minutos de presión en esa posición pero le podemos añadir un tapón de algodón con agua oxigenada. Si después de 25 o 30 minutos la sangre no para de brotar, incluso rabosa por detrás había la garganta. Debemos derivar a urgencias para que el otorrino le queme el punto sangrante con nitrato de plata o le coloque un taponamiento posterior, con una sonda especial.

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HEMORRAGIAS POR LA BOCA:

Cuando una hemorragia se presenta en forma de tos o de vómito puede tener su origen en el pulmón (hemoptisis) o en el estómago (hematemesis). En caso de la Hemoptisis la ventilación puede verse seriamente alterada, debemos aspirar toda la sangre posible para permeabilidad la vía aérea. Mantener al paciente semisentado y está indicada la nebulización de ác. Tranexámico (amchafibrim). La hematemesis es la expulsión mediante vómito de sangre roja (sangrado activo) o en forma de posos de café (sangrado no activo). Para saber si esos posos de café es sangre digerida, Echale un chorro de agua oxigenada, si reacciona es "catalasa positiva" por tanto es sangre. Reposo y dieta absoluta, administración de Pantoprazol 80 mg en suero S. de 50 ml. Gran riesgo de Shock hipovolémico actuar como veremos en las lineas de abajo.

HEMORRAGIAS POR EL ANO:

Puede ser de sangre roja por un sangrado activo, llamada Rectorragia. Puede ser heces negras, malolientes y pastosas porque es sangre totalmente digerida, llamada melenas. Reposo absoluto y traslado con control de constantes. Si aparecen signos de Shock actuar en consecuencia.

HEMORRAGIAS GINECOLÓGICAS:

Por una amenaza de aborto, tumores, etc. Reposo absoluto y traslado con control de constantes. Si aparecen signos de Shock actuar en consecuencia.

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PACIENTE HEMORRÁGICO II

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Por Carlos Blanco. @enfergencias

Definición

Deterioro de la perfusión tisular (de los tejidos). La sangre tiene un volumen insuficiente para mantener perfusión tisular correcta. Aunque hay varios tipos de shock hipovolémico, nos vamos a centrar en el shock hemorrágico, complicación extrema de una hemorragia profusa. Es un estado clínico muy grave ya que la disminución del volumen conlleva una disminución de la presión sanguínea, peligrando la irrigación de órganos vitales, siendo esto especialmente pernicioso para el cerebro y corazón. Este shock mantenido ocasiona daños a nivel celular por falta de oxígeno y el acumulo de desechos en los tejidos.

Causas del shock hipovolémico

Las causas de un shock hipovolémico pueden ser varias:

  • Hemorragias profusas: perdiéndose sangre total, agua, electrolitos, proteínas, hematíes. En este tema nos centramos en este.
  • Grandes quemados: la evaporación de agua por el lecho de la herida disminuye el agua del espacio intersticial. Este espacio roba agua del espacio intravascular (la sangre), y finalmente se produce una hemoconcentración que favorece el fracaso renal y alteraciones en la coagulación.
  • Deshidratación severa: GEA, sudoración. Con pérdida de volumen de agua y sales minerales, aunque aquí no hay pérdida de proteínas.

Centrémonos en el paciente hemorrágico. Sufre una gran pérdida en poco tiempo, veamos primero como reacciona su cuerpo:

Mecanismos compensatorios:

HiPOTA permisiva + TAS 90 mm Hg Cuando la pérdida es considerable, aproximadamente de un 25% de sangre (750-1250 centímetros cúbicos), comienza a disminuir la tensión arterial. La disminución del volumen sanguíneo produce un descenso en el retorno venoso con el consiguiente menor llenado del VD. Esto provoca una inmediata estimulación de los barorreceptores localizados en las aurículas, cayado aortico y carótidas, así como la activación del sistema renina-angiotensina, y liberación de hormonas hipofisarias y suprarrenales, que activan un conjunto de respuestas del sistema nervioso simpático con las que el organismo intenta compensar la falta de sangre mediante unos mecanismos compensatorios que trabajan de la siguiente forma:

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  • Cardiovasculares:
  • Vasoconstricción periférica. Es decir, se intenta aumentar la presión arterial y desplazar la sangre a zonas vitales, constriñendo las arteriolas periféricas de manera que se apreciaría palidez periférica.
  • Inotropismo. Hay un aumento de la fuerza de contracción cardíaca con lo que se intenta aumentar el gasto cardíaco. El corazón se llena con más sangre y bombea más fuerte.
  • Cronotropismo. Aumenta la frecuencia cardiaca para mejorar igualmente el gasto cardiaco, es decir los litros por minuto que salen del ventrículo izquierdo hacia la aorta.

Estos efectos cardiovasculares se producen por la secreción de catecolaminas: Adrenalina y Noradrenalina entre otras.

  • Sistema endocrino: - Oliguria. Se segregan hormonas como la aldosterona y la ADH que disminuyen la eliminación de sodio y agua por la orina. Para mantener volumen en la sangre. También promueven el paso de agua de los tejidos al espacio intravascular para mejorar la volemia.
  • A nivel Celular: Acidosis metabólica. Las células cambian su metabolismo al "plan B" ante la falta de oxígeno. De esta manera se evita la muerte celular inicial, pero se producen una serie de productos de desecho que acidifican la sangre (ac. Láctico), lo que provoca una acidosis metabólica que puede complicar el cuadro como veremos en el diamante letal.

sangre acidificada pt 27,35 A partir de unas pérdidas del 40% de volumen se considera un estado refractario del que difícilmente podrán salir.

Manifestaciones del Shock

· Manifestaciones neurológicas: El estado neurológico variable por un aporte insuficiente de oxígeno al sistema nervioso. Aquí encontraremos: Ansiedad -> Desorientación > Letargia -> Coma. Ansiedad e inquietud en las primeras fases, con pérdidas aproximadas de 750 ml. Desorientación y confusión, con pérdidas de entre 1500 y 2000 cc de sangre. Letargia y coma por una pérdida superior a 2000 cc de sangre. También podríamos encontrar midriasis no reactiva en estados avanzados por la hipoxia cerebral. · Estado ventilatorio: Respiración superficial y rápida (taquipnea). Intentando oxigenar en mayor medida la sangre que queda y compensar la acidosis metabólica (elimina mucho CO2 y consigue compensar parcialmente el pH) · Estado cardiovascular: Taquicardia, aumento de la frecuencia cardíaca con pulso radial débil y acelerado (pulso radial filiforme). El cuerpo intenta mover todo lo posible la sangre que queda todo lo posible. Disminución del relleno capilar de más de dos segundos. Éste no es valorable en situaciones de baja temperatura.

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