Concepto de paciente terminal, problemas y cuidados paliativos

Concepto de Paciente Terminal

Enfermo terminal 1. CONCEPTO El término "Paciente Terminal" viene determinado por:

1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

El cáncer, SIDA, enfermedades de la motoneurona y las insuficiencias específicas orgánicas (renal, cardiaca, hepática, respiratoria), cumplen estas características en las etapas finales de la enfermedad. Pero el paciente Terminal típico, ha sido y es, el paciente de cáncer, y es además la base de la creación de los Cuidados Paliativos, ya que las muertes por esta enfermedad están cercanas al 25% de muertes totales.

Cuidados Paliativos para el Enfermo Terminal

La base sobre la que se asientan los Cuidados Paliativos al enfermo Terminal es la de proporcionar calidad de vida y confort antes de la muerte, a través de:

• Una atención individualizada, continuada e integral, teniendo en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales; a través de un equipo multidisciplinar.
• La familia y el paciente son una sola unidad, que precisa educación sanitaria.
• Es fundamental respetar la dignidad del enfermo, así como promocionar su autonomía con una actitud rehabilitadota y terapéutica.

Actividades de Enfermería con Pacientes Terminales

Las actividades de Enfermería con este tipo de pacientes, giran en torno a:

• Controlar los síntomas que alteran el confort de los pacientes: una buena valoración de los mismos posibilitará la ejecución de un plan de cuidados que intente controlarlos o adaptar al paciente a los que no se puedan controlar. Con ello conseguiremos proporcionar alivio y confort, fomentando la autonomía.
• Fomentar la comunicación con el paciente y la familia, proporcionando apoyo emocional cuando sea necesario. Es necesario también ayudar a consolidar la relación paciente- familia.
• Valorar los cambios significativos en el estado del paciente y familia, anticipándose a las necesidades. Actuar en caso de "urgencia", valorando las posibles alternativas terapéuticas.
• Planificación y ejecución de los cuidados desde un equipo multidisciplinar, formado y motivado.
• Ayudar a la familia a superar la pérdida.

Los CUIDADOS PALIATIVOS proporcionan soporte y cuidados a las personas en la última fase de una enfermedad incurable, de tal forma que puedan vivir lo más confortable y plenamente posible A medida que la enfermedad progresa, cambia el tipo de cuidados a prestar, desde los cuidados más especializados hasta lo cuidados más humanos. Estos cuidados paliativos se pueden llevar a cabo en Centros Hospitalarios con Unidades de Cuidados Paliativos, a veces en plantas generales de dichos hospitales, en centros de salud, en Hospitales de larga estancia y en el propio domicilio del paciente.

Principales Problemas del Enfermo Terminal

2. PRINCIPALES PROBLEMAS DEL ENFERMO TERMINAL Los problemas que evaluaremos e intentaremos controlar, son los síntomas físicos y emocionales, que un paciente desarrolla o manifiesta a causa de su enfermedad terminal. Estos, pueden ser: dolor, estreñimiento, incontinencia, parálisis, debilidad, insomnio, anorexia, sequedad de boca, disnea, ansiedad, tos, náuseas y vómitos, depresión, confusión y problemas familiares. Algunos de ellos serán controlables, mientras que otros serán incontrolables y tendremos que intentar la mejor adaptación posible del paciente. La secuencia en la resolución de estos problemas, será la siguiente:

1. Evaluación del síntoma, de su causa, de su intensidad, del impacto físico y emocional que provoca, y de los factores que lo mejoran o empeoran. Se puede llevar a cabo mediante instrumentos de medida validados.
2. Explicar al paciente y a la familia la etiología de estos síntomas, y cuál va a ser el tratamiento, farmacológico y no farmacológico, que vamos a llevar a cabo. Tener muy en cuenta las medidas no farmacológicas.
3. Actuar de forma rigurosa y minuciosa, para aumentar la seguridad y comodidad del paciente. Es importante marcarse unos objetivos tras la valoración, y evaluar su cumplimiento posteriormente.
4. Si los síntomas son constantes, intentar prevenir su aparición.

El dolor es el problema más importante

Síntomas Digestivos

A. SÍNTOMAS DIGESTIVOS:

Anorexia

1. Anorexia Es la incapacidad para comer normalmente, a causa del propio tumor o enfermedad, el miedo al vómito, alteraciones de la boca, la fatiga y debilidad, y la ansiedad. Intentaremos conseguir una buena presentación de los alimentos, con raciones pequeñas, y que el paciente pueda elegir lo que le apetece o más le guste. El tratamiento farmacológico incluye antidepresivos, megestrol o corticoides.

Estreñimiento

2. Estreñimiento El estreñimiento es muy frecuente en los pacientes terminales (hasta un 60%). Preocupa al paciente y a su familia por las muchas molestias que provoca y los factores culturales asociados. Será necesario que haga una deposición al menos cada 3-4 días. La causa puede ser la debilidad, la presencia de hemorroides, el tratamiento farmacológico (opiáceo, antidepresivo), la disminución en la ingesta, la confusión y la propia enfermedad. El tratamiento irá enfocado al aumento en la ingesta de líquidos, estímulo y atención rápida al deseo de defecar y al uso de laxantes. El uso de laxantes comenzará con estimuladores del peristaltismo, seguirá con supositorios de glicerina o micralax®, continuará con enemas y enemas de limpieza, y puede acabar con la extracción manual de fecalomas (masa de heces endurecidas en los pliegues del recto). Para la extracción de fecalomas, puede ser necesario:

• Uso de pequeños enemas oleosos previos.
• Sedación.
• Situarle en decúbito lateral izquierdo, con piernas semiflexionadas.

Compresas calientes en zona anal para conseguir dilatación.

• Uso de guantes bien lubricados.
• Movilizar el fecaloma, fraccionar y extraer.
• Seguir con enemas hasta conseguir la total limpieza.

Náuseas y Vómitos

3. Náuseas y Vómitos Son muy frecuentes (hasta un 40% de pacientes). Debidos generalmente al uso de opiáceos, obstrucción intestinal, estreñimiento o hipercalcemia. Se pueden acompañar de reflujo gastroesofágico, distensión o hipo. Se intentará conseguir la adecuación de la dieta (pequeñas cantidades y con muchos líquidos), corrección de las causas y tratamiento farmacológico (antieméticos tipo domperidona y metoclopramida, incluso por vía parenteral). La SNG no está indicada, salvo que exista obstrucción intestinal.

Caquexia

4. Caquexia Es un síndrome complejo que combina:

• Pérdida de peso

Lipólisis

• Pérdida de músculo
• Pérdida de proteínas viscerales

Anorexia

• Astenia y abatimiento

- 2 -Puede deberse a la anorexia, vómitos, síndrome de malabsorción, presencia de sustancias caquetizantes, alteraciones del metabolismo, pérdida de proteínas, tratamientos oncología y cirugía. Los cuidados se basarán en:

• Dejar que el paciente coma lo que quiera, como quiera y cuando quiera.
• Manejo cuidadoso del paciente, con vigilancia y cuidados de la piel.

Sequedad y Lesiones de la Boca

5. Sequedad y Lesiones de la boca

• Las lesiones bucales tienen un gran impacto, y son debidas a la anorexia, al tumor y a sus tratamientos. Requerirán: . Estricta higiene oral . Prevención de infecciones como las micosis · Empleo de soluciones antisépticas, a veces con anestésico y antibiótico.
• La sequedad de boca, se acompaña de halitosis y pérdida del gusto. Se tratará aumentando la salivación (chicle, piña natural, hielo) o rehidratando la boca.

Síntomas Respiratorios

B. SINTOMAS RESPIRATORIOS:

Disnea

1. Disnea Es una sensación desagradable de dificultad respiratoria con necesidad de incrementar la ventilación. Es bastante frecuente (hasta un 40% de pacientes, aumentando si coexisten problemas bronquiales). Es necesario valorar la posible existencia de causas como la anemia, infección, debilidad o ansiedad, para tratarlas. El tratamiento puede requerir la modificación del tratamiento de base, la realización de ejercicios respiratorios y técnicas de relajación, colocarle en posición cómoda con una corriente de aire fresco, disminuir sus actividades, y tratamiento farmacológico (morfina, benzodiacepinas, corticoides y O2).

Tos

2. Tos Reflejo destinado a expeler partículas o secreciones. Si es repetitivo puede ser molesto y patológico. Es muy frecuente (hasta un 50% de pacientes). Se puede deber a irritación del sistema respiratorio, al tratamiento oncológico, y a la debilidad en presencia de infecciones. El tratamiento requerirá enseñar a toser al paciente junto con el uso de mucolíticos, si la tos es productiva. Si es irritativa, se emplearán antitusígenos como la codeína y la morfina.

Hipo

3. Hipo Es un reflejo respiratorio patológico con espasmo diafragmático, asociado a cierre de las cuerdas vocales. Se debe a distensión gástrica, irritación diafragmática o del nervio frénico. Tratado con metoclopramida o la clorpromacina.

Estertores Premortem

4. Estertores premortem Sonido producido por la oscilación de las secreciones de la hipofaringe, en inspiración y en espiración, en pacientes muy débiles y agónicos. Provoca mucha angustia y parece que el paciente está sufriendo. Se trata con Hioscina, que inhibe las secreciones.

Síntomas Neuropsicológicos

C. SÍNTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS:

Insomnio

1. Insomnio Incapacidad para dormir, que afecta no solo al paciente, sino también a la familia y cuidadores. Disminuye el umbral del dolor. Puede deberse a cualquier síntoma no tratado o no controlado, o a factores ambientales, así como a que tienen miedo a la noche. Se tratará con medidas que aumenten el confort, como un ambiente adecuado y sin ruidos, y una cama cómoda; así como con medidas farmacológicas mediante el uso de benzodiacepinas.

Ansiedad

2. Ansiedad Cuadro con sensación de intranquilidad, pesadillas, miedo e insomnio. Causado por la proximidad de la muerte, por síntomas no aliviados o por efecto del tratamiento. Se tratará con medidas que aumenten el confort físico, rodearle de un ambiente familiar y entretenido, y con el uso de benzodiacepinas.

Depresión

3. Depresión Cuadro caracterizado por un bajo estado de ánimo y con pérdida del interés por cualquier - 3 -