Dolore e terapia strumentale: definizione IASP e tipologie di dolore

DOLORE E TERAPIA STRUMENTALE

International Association for the Study of Pain (IASP)

CIAT
ION
FOR
ASS
THE
ONAL
STUDY
IASP
OF
IN
66

esperienza sensoriale ed emotiva
spiacevole associata con un danno
tissutale reale o potenziale o descritta
come se tale danno ci fosse
”
Non solo semplice attivazione di un sistema
nervoso complesso, ma stato psicologico sul
quale giocano le loro influenze lo stato
emozionale e precedenti esperienze spiacevoli
La nocicezione è il processo attraverso
il quale è possibile percepire il dolore.

PAIN Sistema Algico: cenni anatomo-fisiologici

Sistema neuro-ormonale complesso a proiezione diffusa (3 sottosistemi

1. SISTEMA AFFERENZIALE
   conduce gli impulsi nocicettivi dalla periferia ai centri superiori
2. SISTEMA DI RICONOSCIMENTO
   decodifica e interpreta l'informazione valutandone la pericolosità e predisponendo la
   strategia della risposta motoria, neurovegetativa, endocrina e psicoemotiva

SISTEMA NOCICETTIVO

SISTEMA ANTINOCICETTIVO

1. SISTEMA DI MODULAZIONE E CONTROLLO
   provvede ad inviare impulsi inibitori al midollo spinale allo scopo di ridurre la potenza
   degli impulsi nocicettivi afferenti.

Una visione d'insieme

Lungo il percorso dalla
periferia alla corteccia
cerebrale (dove avviene la
percezione del dolore) il
messaggio nocicettivo
attraversa tre aree
fondamentali:

• midollo spinale
• tronco cerebrale
• talamo

Corteccia
cerebrale
Terzo ventricolo
Ipotalamo
Corteccia
Corteccia
somatosensoriale
Talamo
Amigdala
Corteccia
insulare
Tronco
cerebrale
PAG
Nucleo del
rafe magno
>
Midollo spinale
Ganglio
spinale
Nocicettore
Stimolo
nocicettivo
Midollo
spinale
Sostanza
grigia

Nocicettori periferici

Tipo
Tipo di fibra e
diametro
Velocità
di conduzione
Recettori
meccanotermici
Αδ (1-5 μ)
2-20 m/s
Nocicettori
C (0,25-1,5 L)
< 2,5 m/s

• I nocicettori sono terminazioni libere delle fibre nervose di tipo C (amieliniche) e Ao
  (rivestite di una sottile guaina mielinica).
• Entrambe sono rami periferici dei neuroni pseudounipolari che hanno il corpo cellulare nei
  gangli sensitivi.
• Le fibre C sono polimodali, vengono cioè attivate da stimoli meccanici, termici e chimici.
• Le fibre Ao vengono attivate da stimoli meccanici e termici (> 45 ℃).
• Le differenze anatomiche fra i due tipi di nocicettori (presenza o meno di rivestimento
  mielinico) determinano differenti dimensioni e velocità di conduzione degli impulsi
• Lungo le fibre C, la velocità di conduzione è particolarmente bassa

Midollo spinale

Soloo intermedio
posteriore
Setto mecano
posteriore
Fibre A &
Fibre C
Cardane
posteriore
Comd
dorsalo
Canala
centrale
IV
Regione
Intermedia
Cordone laterale
9 Loungue
Corno
ventrale
Comkone
anteriore
Commessura bianca
anteriore
Solco mediano
anter lore

• Le fibre C terminano in
  corrispondenza delle lamine I e II
  del corno dorsale
• Le fibre Ao terminano in
  corrispondenza delle lamine I e V
  del corno dorsale.
• La trasmissione degli impulsi nocicettivi dal neurone periferico
  a quello spinale (prima sinapsi spinale) avviene grazie ai
  mediatori eccitatori: Sostanza P (SP), glutammato (GLU),
  neurochinina A (NKA).
  SP
  NKA
  -GLU
  CGRP
  NEURONE
  SPINALE
  CARD
  CCAF

Tronco cerebrale e talamo

• Nel tronco cerebrale, i neuroni della sostanza
  reticolare sono in grado di modulare
  l'informazione nocicettiva che proviene dal
  midollo spinale.
• Essi vengono attivati da fibre eccitatorie
  provenienti dal talamo e, a loro volta, inviano
  fibre inibitorie ai nuclei talamici.
• In questo modo, si realizza uno dei più
  importanti meccanismi di controllo
  segmentario delle afferenze ai centri
  superiori.

Talamo e corteccia cerebrale

• Il talamo riceve l'informazione nocicettiva
  dal midollo spinale e la trasmette a varie
  zone della corteccia cerebrale.
• I neuroni corticali sono in grado di
  esercitare una potente azione di tipo
  inibitorio sull'attività dei neuroni talamici e,
  quindi, di ridurre l'intensità
  dell'informazione.

Modulazione discendente

Stimoli dai centri
superiori
Sostanza grigia
periacqueduttale
Oppiacei
Locus coeruleus
IT NA
Nucleo
del rafe
magno
+
5-HT

• Le vie inibitorie discendenti partono da
  alcuni nuclei del tronco cerebrale
  (locus coeruleus e nucleo del rafe
  magno) e raggiungono i neuroni
  spinali.
• I neurotrasmettitori coinvolti sono la
  noradrenalina (NA) e, soprattutto, la
  serotonina (5-HT).
• I neuroni serotoninergici del nucleo
  del rafe magno vengono attivati anche
  da fibre provenienti dal grigio
  periacqueduttale (PAG), un'area
  mesencefalica particolarmente ricca di
  recettori per gli oppiacei.

La nocicezione, risultato di una somma algebrica

• L'intensità dell'informazione
  nocicettiva alla corteccia
  cerebrale è la risultante di tutti i
  fenomeni eccitatori
  (trasmissione attraverso le vie
  ascendenti) e inibitori
  (modulazione segmentaria e
  discendente) che si svolgono nel
  sistema nervoso centrale.
  NMO . LOL
  modulazione
  trasmissione
  BOTTO H - OP

Dolore patologico: mediatori periferici

I principali mediatori della sensibilizzazione, vale a dire dell'abbassamento della soglia di
attivazione, dei nocicettori periferici sono:

• Prostaglandine
• Istamina
  Mast cell or
  neutrophil
• Tumor necrosis factor-a (TNF)
• Interleuchina-1 (IL-1)
  Substance
  C
  P
  Sostanza P (SP)
  Histamine
  NGF
  DRG cell body
  Bradykinin-
  "Calcitonin gene-related peptide
  (CGRP
  Pr
  si
  andin
  -Ossido nitrico
  CGRP
  Substance P
  "-Acido glutammico
  Blood
  vessel
  D
  Spinal cord
  -
  Tissue
  injury
  IT
  ATP H+

Tipologie del dolore

DOLORE ACUTO

• insorgenza improvvisa
• funzione difensiva: evita nuovi
  stimoli su una parte lesa
• sintomo di una ferita, di una lesione
  o di una degenerazione organica

PERSISTENTE

• dovuto alla permanenza dello
  stimolo nocicettivo
• conserva le caratteristiche del
  dolore acuto e va distinto dal dolore
  cronico

CRONICO

Se un dolore acuto per lungo tempo rimane invariato e/o se le condizioni socio-
psicologiche sono alterate, esso si trasforma in dolore cronico.
Meccanismi di sensibilizzazione periferica e centrale alterano i meccanismi
percettivi
"dolore che dura più di tre mesi ed è correlato a patologia progressiva non
neoplastica, associato facilmente a depressione"
Elliott AM et al. The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet
1999;354:1248-52

DOLORE

Nocicettivo

Neurogeno

Psicogeno

NOCICETTIVO

causato da stimolazione delle terminazioni
nervose

• dolore nocicettivo somatico: causato
  dalla attivazione dei nocicettori presenti
  nella cute e nei tessuti profondi (osso,
  pleura ecc). Peggiora con il movimento.
• dolore nocicettivo viscerale: dovuto a
  un danno a carico di organi innervati dal
  sistema nervoso simpatico (ad es.
  compressione o stiramento di organi
  addominali o toracici). Spesso non è
  facilmente localizzabile e può essere
  riferito in altre parti del corpo
  rispetto al punto in cui origina.

IL DOLORE CRONI

Danno diretto alle vie nervose centrali e/o
periferiche (diabete, herpes zoster, ecc .. )

• dolore associato disestesia
• dolore urente o lancinante
• dolore severo in risposta ad uno stimolo che
  normalmente non causa dolore (allodinia)
  Le fibre afferenti primarie interessate da una
  lesione divengono estremamente sensibili alla
  stimolazione meccanica e iniziano a generare
  impulsi anche in assenza di stimolazione,
  attivandosi spontaneamente.
  La successiva elaborazione delle informazioni a
  livello del SNC può persistere anche in assenza di
  un'attivazione delle fibre nervose sensitive
  (sindrome da deafferentazione nel dolore da arto
  fantasma)

NEUROGENO

Zoster

CORE CRONICO

PSICOGENO

• Intensità ed invalidità sproporzionate
  rispetto alla causa somatica
  identificabile
• alcuni pazienti non presentano alcuna
  malattia organica ed i loro disturbi
  possono pertanto essere classificati fra
  le cosiddette forme di somatizzazione.

TERAPIA FISICA

• Scopo della terapia fisica è quello di somministrare
  dosi adeguate di energie fisiche in posologia
  corretta.
• La tecnica di somministrazione va personalizzata
  essendo la reattività biologica del substrato
  variabile nell'intensità e nel tempo.
• Le energie che si utilizzano hanno un effetto sui
  SINTOMI e poche volte sulla loro causa

Terapia Fisica: cenni storici

Ippocrate (V secolo a.C.) utilizzava il calore a
scopo antalgico e miorilassante e propose il
trittico "calore, massaggio e ginnastica", che
costituisce tuttora la base della moderna
cinesiterapia.
Plinio (77 d.C.) illustrò l'efficacia delle
scariche elettriche emesse dalla torpedine nel
trattamento di dolori e gotta;
L'inizio della terapia fisica moderna può
essere fatto risalire al 1800, quando venne
scoperta l'elettricità prodotta artificialmente.
C. PLINII SECUNDI
NATURALIS
HISTORIA,
TOMUS PRIMUS.
Cont Commentarih & alnorationthes HERMOL AI
BARBARI, PISTIANI, RHENARI , GELERIL
DALECHAMPI
İLİGERI, SALMASII,
15
V
Apud HACKIOS, A .. 1669

In ambito riabilitativo la stimolazione
elettrica del muscolo denervato è una
procedura comunemente utilizzata ma,
nonostante i primi studi risalgano a oltre 100
anni fa, la sua efficacia è tuttora motivo di
discussione

• Luigi Galvani, 1791: "i muscoli di una rana
  si contraevano allorché venivano stimolati
  dalla corrente"
• Reid, 1841: "l'importanza della tecnica
  della stimolazione galvanica nel mantenere
  il trofismo del muscolo denervato"
• Hník (1962), Pette & Vrbová (1992):
  "l'importanza della stimolazione elettrica
  nel prevenire l'atrofia dei muscoli inattivi"

Jean-Martin Charcot and his vibratory
chair for Parkinson disease
Christopher G. Goetz,
MD
Neurology 73 August 11, 2009
Gilles de la Tourette's adaptation of
vibratory therapy after Charcot's
lessons with the vibratory chair

Fisiokinesiterapia

Kinesiterapia: κινεσίς
movimento
Esercizio terapeutico
Terapia fisica: impiego di mezzi fisici a scopo terapeutico

Terapia Fisica

• Elettroterapia
• Termoterapia
• Vibrazioni
• Campi magnetici
  S. muscolo-scheletrico
  S. cardiovascolare
  SNC
  SNP
  SNV
  Effetti terapeutici
  L
• Analgesia
• Riduzione della contrattura muscolare
• Miglioramento del trofismo dei tessuti
• Potenziamento muscolare

Fase fisioterapica di malattia

FISIO
OSTTO
Gradiente
flogistico
Controindicazione
Fisioterapia
Energia
Elettrica
Antalgica
Energia
Calorica
Energia
Meccanica
0
Tempo di malattia
Diadinamiche
Farmac
TENS
Ionoforesi
Crioelettroforesi
Mesoterapia
Laser
Tecar
UVB
Radar
Massoterapia
Kinesiterapia
Idrokinesiterapia
Infrarossi
Ultrasuoni
Menarini, 1986