Seminario de exploración oftalmológica: anamnesis y examen físico

Exploración Oftalmológica: Anamnesis y Examen Físico

Dra. MJ Quiroz Quiroga

SEMINARIO 1. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

Anamnesis y Exploración Física

Para la exploración oftalmológica se realiza una anamnesis (dirigida a lo que realmente interesa) y un examen físico.

De la anamnesis nos interesa:

• Motivo de consulta: tres síntomas básicos visión borrosa, ojo rojo (o síntomas de superficie) y dolor. Así pues, de manera resumida, se podran encontrar alteraciones visuales y alteraciones de la sensibilidad.
• Antecedentes: las enfermedades que tenga el paciente (sobre todo diabetes e hipertensión) y posibles enfermedades de la retina.
  • Historia oftalmológica personal: enfermedades. Los pacientes suelen omitirlo porque no lo consideran enfermedad. Preguntar por colirios o antecedentes de cirugía oftalmológica.
  • Historia médica general: enfermedades del paciente (sobre todo HTA y DM) y enfermedades que pueden interferir en una cirugía (pacientes anticoagulados).

La exploración física es la que da más información, de hecho, casi todas las patologías oftalmológicas se "pueden ver". En la exploración física se deberá valorar realmente si el paciente ve o no y, si ve, cuánto ve. Hay muchos mecanismos de compensación frente a cualquier alteración que sufre el ojo. Si el problema es que el ojo no está viendo, significa que ha sobrepasado todos los mecanismos e implica gravedad. De esta manera, se necesita saber cuánto ve el paciente en cada visita, sobre todo en una consulta de urgencias.

Para el examen físico se valorarán los siguientes aspectos:

• Visión:
  • Agudeza visual (lo más IMPORTANTE)
  • Sensibilidad al contraste
  • Campimetría
  • Rejilla de amsler
  • Visión cromática
• Movimientos extraoculares: para saber si los ojos van acompasados uno con el otro y si los movimientos son correctos.
• Esteropsia: capacidad de funcionar y ver en tres dimensiones.
• Lámpara de hendidura
• Gonioscopia
• Tonometría: medir la presión del ojo.
• Oftalmoscopia indirecta y directa

Visión Ocular

Se trata de la función del ojo y toda exploración oftalmológica debería partir de aquí y debe evaluarse siempre. Para ello medimos distintos parámetros explicados a continuación.

Agudeza Visual (AV)

Esta consiste en la capacidad discriminar 2 estímulos separados en el espacio. En otras palabras, mide la resolución. El límite de resolución es el mínimo ángulo que permite identificar 2 puntos como estímulos diferentes.

b) c) En la imagen de la izquierda se ven dos puntos claramente separados. Pero en las siguientes imágenes ya se ven más justos hasta que cuesta más ver que se tratan de dos puntos separados. Por último, cuando están muy juntos (imagen derecha), ya no se sabe si son dos puntos muy juntos o solo un punto. Esta capacidad que tiene el ojo humano de discriminar entre dos puntos es la agudeza visual.

Se mide mediante cartas con imágenes o letras ajustadas a una distancia estándar (optotipos), las cuales están estandarizadas para la población general, en las que se debe identificar la última imagen que puede reconocer el paciente. Esto se traduce en el mínimo ángulo de resolución. Actualmente se hace con unas pantallas LED con un contraste e iluminación particulares, que están estandarizadas, en las que se pone la distancia a la que se mira y ajustará el optotipo.

1Seminario 1. Exploración oftalmológica Dra. MJ Quiroz Quiroga Se puede hacer con un optotipo fijo (impreso) o en una pantalla. Actualmente, se realiza cada vez más con pantallas porque así se permite controlar el grado de contraste que se está utilizando (se utiliza un contraste alto para poder valorar la figura sobre un fondo sin demasiado ruido de fondo) y la distancia (se debe medir a una distancia determinada). También es fundamental corregir los defectos refractivos de los pacientes a los que se le está evaluando la agudeza visual (se habla de agudeza visual corregida). Médicamente, la agudeza visual es la importante porque es la que da una idea de la salud ocular. Si a un paciente con 3D de miopía se le mide sin gafas, probablemente verá un 10% y se podría pensar que ese ojo está enfermo, pero no lo está porque tiene miopía. No es lo mismo un paciente que ve un 10% con gafas que sin.

Dado que se está midiendo la capacidad del ojo para ver, debe analizarse con la mayor corrección óptica posible (si el paciente lleva gafas o lentillas debe ponerlas). Lo que nos interesa es el potencial visual del ojo, es lo que determinará enfermedad. No se considera enfermedad en sí misma un defecto refractivo como miopía, hipermetropía o astigmatismo. PREGUNTA EXAMEN SEGURO

Debe partirse siempre de la agudeza monocular (mirar un ojo a la vez), ya que de otra manera se pueden enmascararse patologías ("el cerebro sólo verá por el mejor ojo"). Si se tiene un defecto en un ojo y el otro compensa, el paciente verá al 100%.

IMPORTANTE PARA EL EXAMEN PRÁCTICO: la agudeza visual se mide con optotipos a una distancia estándar, con la mejor corrección refractiva del paciente y de manera monocular. (Básicamente diapositiva 5 del seminario 1).

Si resulta que el paciente no acaba de ver bien ni con sus gafas, se usa el agujero estenopeico. Este agujero hace que sólo entren los rayos rectos, por lo que, de alguna manera, compensa los efectos refractivos. Supongamos que un paciente tiene una miopía, tiene 15 años, dice que ve borroso de lejos y resulta que se identifica que con sus gafas ve un 70%, se le decide poner el agujero estenopeico y llega al 100%. En este caso, lo que ha pasado es que probablemente la miopía le ha progresado (lo más probable es que haya un defecto refractivo y no una enfermedad ocular). En este caso, igualmente se deberá mirar el fondo de ojo para asegurarse, pero sabemos que ese ojo es capaz de llegar al 100%.

Cuando el paciente llega a una línea que no ve, usamos el agujero estenopeico. Éste consiste en un disco opaco con varios agujeros pequeños a través de los cuales el paciente puede mirar (imagen). Esto permite que únicamente los rayos centrales de luz pasen y mejoran significativamente los defectos refractarios del paciente. Si la visión mejora, seguramente le faltan gafas o cambiar la graduación.

Por último, los ópticos también miden la AV binocular que incluso puede ser mejor que la AV de cada ojo por separado (no siempre es así).

Valores de Agudeza Visual

Existen distintas escalas para cuantificar la AV; aquí se usa más la escala decimal (AV decimal) que se expresa del 0-100% o del 0-1. Ahora bien, en países anglosajones como EEUU se usa la escala de Snellen a 6 m o 20 pies. El numerador indica la distancia a la que se ha tomado la medida; el denominador, la distancia a la que un sujeto estándar puede ver la imagen.

Tabla 1. Conversión de valores de la agudeza visual

La escala logMAR es una progresión logarítmica inversa (a mayor número, menos ven), muy exacta y minuciosa, pero se tarda más tiempo en cuantificar. Se correlaciona mejor con el resto de cosas que se pueden mirar en el ojo para métodos estadísticos. Así pues, se utiliza en estudios científicos, es la más idónea para comparar pacientes.

NOTA: Hay otra tabla en el ppt (diapositiva 7) comparando las características de la escala Snellen o F N P R Z decimal con la LogMAR. No se nos preguntará nada concreto de esa tabla, pero hay que tener claro EZHPV DPNFR RDFUV las características que hemos descrito de cada una de ellas. Solo ha comentado que el LogMAR se aproxima más al mínimo ángulo de resolución porque las letras son simétricas y los espacios entre URZVH HNDRU letras también lo son (hay una progresión geométrica y físicamente es mejor) (imagen derecha). ZVUDN VPHDE WWEHR

2Seminario 1. Exploración oftalmológica Dra. MJ Quiroz Quiroga Hay casos de pacientes que no ven ni el optotipo más grande, por ejemplo el de 0.10, se usarán otras escalas. Estas pruebas se harán en el siguiente orden de forma progresiva.

• El cuenta dedos (CD), en la que se mide la capacidad de contar los dedos que se muestran a 2, 1 y 0,5 m. Si no ve cuantos dedos se muestran pasamos al movimiento de manos.
• El movimiento de manos (MM), que consiste en mover la mano por delante del paciente y determinar si puede discriminar movimiento. Si no distingue el movimiento de mano pasamos a lo siguiente.
• La percepción luminosa (PL/NPL) donde se determina con una linterna si se puede ver si hay o no hay luz. Si distingue que hay luz se intentará ver si puede distinguir la dirección (decir de dónde viene la luz) para que nos pueda dar la idea si hay potencial visual en el ojo. Visiones sin percepción luminosa (NPL) ya podremos imaginar que son patologías graves.
  • Si ve luz, se habla de percepción luminosa.
  • Si no ven nada, significa que el paciente no ve percepción luminosa y se abrevia como NPL.

Agudeza Visual Próxima (AVp)

Hasta ahora hemos estado hablando de la AV de lejos o AV(l), pero también se puede medir de cerca, la AV(p). A medida que nos vamos haciendo mayores, vamos perdiendo la capacidad de ver de cerca o de acomodar. El ojo aumenta la potencia dióptrica para poder ver de cerca (como una cámara de fotos), pero esta capacidad se va perdiendo. Los hipermétropes pierden esta capacidad antes y los miopes más tarde. Además, medir la AV(p) también sirve para ver si un paciente tiene presbicia o no. También sirve porque hay enfermedades que infectan prácticamente solo la zona central de la retina (como la degeneración macular). Si el paciente no es capaz de leer, muestra una AV del 60%, pero de cerca no ve ni el 10%, quiere decir que la enfermedad afecta al centro de la retina y no a toda (no es capaz de distinguir con detalle la zona central).

La técnica que se suele usar son las cartas de Jaeger (derecha). Estas cartas están menos establecidas respecto a su equivalencia con la visión lejana. En esta intervienen los mecanismos de acomodación (capacidad que tiene el ojo para cambiar su poder dióptrico y aumentarlo para ver de cerca) y convergencia (capacidad de dirigir los dos ojos hacia la línea media). Todo esto forma parte de un reflejo que incluye la acomodación, convergencia y miosis que se verá más en detalle en otras sesiones. La prueba puede ser mono o binocular. Hay que tener en cuenta que hay pacientes que no tienen acomodación. Los pacientes operados de cataratas o que no tienen cristalino la acomodación es 0.

Maquillarse, leer el periódico, salir al parque, bordar, viajar. Pagar y recibir cambio, escribir, jugar a las cartas, elegir un traje. Mirar por la ventana, salir a cenar, afeitarse, ver fotografias, ir al cine. Leer un libro, consultar un precio, coser, caminar con seguridad, cambiar de canal. Realizar estas actividades de forma autónoma e independiente es posible mediante rehabilitación. Es muy importante la utilización de ayadas ópticas y el mirmusicnio personalizado pura logue resultados

La AV(p) es un marcador sensible de maculopatias (pregunta de EXAMEN) como la presbicia o presbiopia. Esto se debe a que la AV(p) requiere de la agudeza central, para poder ver, de la fóvea básicamente. Estos pacientes tendrán dificultades para leerlo, verán las letras periféricas pero no podrán leer la frase, por lo que irán moviendo la cabeza. Los pacientes que sabemos que son présbicos hay que ponerles las adiciones de graduación necesarias para hacer la prueba.

Si el paciente no acaba de ver, se le deberá añadir la presbicia en las gafas que se están poniendo de prueba ([adición para presbicia si se necesita]) para saber si el paciente no ve de cerca porque tiene una maculopatía (está présbico). Por último, también se puede hacer mono y binocular.

Agudeza Visual en Niños

En los niños la capacidad de colaboración es mínima, pero es posible saber si el niño ve o no. En bebés muy pequeños (<6 meses) podemos medir la fijación, reflejos, seguimiento de objetos y tests electrofisiológicos como los potenciales evocados visuales (no dependen de la colaboración, registran la actividad neurológica a estímulos), solo se hace en centros muy especializados. Se hacen en pequeños de los que se sospecha una patología oftalmológica. Concretamente, se les muestra un objeto que les pueda interesar (como una pelota roja o la cara de la madre) y moverla. El objetivo será ver si el niño es capaz de seguir el movimiento de los objetos. Si el niño no es capaz, puede ser que esté afectado algo, pero no se puede ser muy fino con esta edad porque la vía óptica no acaba de estar del todo desarrollada.

De 6 meses a 3 años, el niño puede cooperar, se hacen tests de mirada preferencial o test de Teller. Éste parte del presupuesto de que los niños tienden ver rayas que una pantalla gris.

3