Archivo y documentación sanitaria: conceptos fundamentales y circuitos documentales

Archivo y documentación sanitaria

Introducción a la documentación general

Concepto de documento

Un documento es una fuente de información que permite transmitir conocimientos, ideas o dar testimonio de hechos FUNCIONES DE UN DOCUMENTO: constancia y comunicación

Elementos de un documento

información-soporte-registro PARTES DE LA DOCUMENTACIÓN: encabezamiento - texto - término

Biblioteca, centro documentación y archivo

ARCHIVO: conjunto de documentos procedentes de la actividad de una organización. Estan ligados a cualquier institución pública o privada. BIBLIOTECAS: colecciones de documentos, libros ... pueden ixistir con independencia. C.DOCUMENTACIÓN: colección de información elavorada, normalmente relacionados con centros e instituciones específicas.

Tipos documentos según su origen

Documentos primarios: contienen la información original e íntegra el proceso de investigación o de la práctica. Documentos secundarios: contienen información de referencia de un proceso de análisis de la información que hay en los documentos primarios

El archivo clínico

CARACTERÍSTICAS: · No todos los documentos forman parte de un archivo, sólo los que contengan información interna. · Estos documentos son la prueba de que un proceso se ha realizado: contrato, testamento, factura, historia clínica ... · Se relacionan entre sí mediante una unidad de archivos y expedientes.

Documentación de las instituciones sanitarias

CLÍNICA INTRAHOSPITALARIA SANITARIA NO CLÍNICA EXTRAHOSPITALARIA TIPOS DE DOCUMENTACIÓN MERCANTIL INTERCENTROS NO SANITARIA FINANCIERA PEDIDO, ALBARÁN, FACTURA Y RECIBO OTROS CHEQUE, LETRA DE PAGO D. Sanitaria: conjuntos de documentos generados durante la atención al paciente y las gestiones administrativas. D. Clínica: relación directa con la atención sanitaria D. no clínica: documentos de gestión y administración de la asistencia D. No Sanitaria: no tiene relación directa con la atención a los pacientes.

Documentación sanitaria clínica

D. CLÍNICA: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial HISTORIA CLÍNICA: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier paciente sobre la situación y la evolución clínica a largo tiempo. INFORMACIÓN CLÍNICA: todo dato que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona.

Características de documentación mercantil

Los documentos utilizados en el ámbito de las transacciones comerciales. Sus características más destacadas son:

1. Formalidad: Debe cumplir con requisitos legales y formales establecidos por la legislación mercantil.
2. Autenticidad: Asegura la veracidad de los actos o acuerdos comerciales.
3. Prueba: Sirve como evidencia en caso de disputas legales o auditorías.
4. Contabilidad: Registra operaciones económicas para una correcta gestión financiera.
5. Claridad: Debe ser comprensible y detallada, especificando términos y condiciones.
6. Intercambiabilidad: Algunos documentos mercantiles, como facturas o cheques, pueden ser transferidos o negociados

Circuito de la información en los centros

Un sistema de información (SI) es un sistema que reúne, almacena, procesa y proporciona información de forma que la información es accesible y útil. Un sistema de información sanitaria (SIS) conjunto de medios humanos y materiales interrelacionados que reciben datos, las transforman en información y las comunican para tomar decisiones.

Unidad de Documentación Clínica (UDC)

· El servicio de documentación es el encargado del tratamiento de la información que contiene la historia clínica. · Algunas de las funciones: velar por la confidencialidad de los documentos, codificación clínica ... · Los profesionales son: medico (responsable) y técnico · Proceso: entrada-recogida de información-tratamiento- salida- recuperación y difusión de información.

Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD)

Ley orgánica española que tenía por objeto garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales de las personas físicas, y especialmente de su honor, intimidad y privacidad personal y familiar

Informe del Alta Hospitalaria (IAH)

Documento emitido por el médico responsable de la atención a un paciente y que hace referencia a un episodio de hospitalización. Debe contener un resumen del historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios y el tratamiento recomendado

Documentos de Voluntades Anticipadas (DVA)

Recoge las instrucciones referidas a las actuaciones médicas, en referencia tanto a una dolencia o lesión que la persona ya sufre, como las que puedan sufrir en el futuro, y puede incluir previsiones en las intervenciones médicas que desea recibir, a las que no y otras cuestiones relacionadas con el final de la vida

Creación de la HC CMBD

El CMBD es una base clínico administrativa de obligado cumplimiento para los hospitales de nuestro Sistema Nacional de Salud

Historia clínica

La historia clínica es el documento eje de un sistema de información hospitalario imprescindible en asistencial y administrativa FUNCIONES: función asistencial, función docente e investigación, función juridica e ilegal, función administrativa y por último, función epidemiologica. La función de la historia clínica es proteger al profesional que presta asistencia sanitaria

Tipos según su estructura de contenidos

Cronológico: los documentos se colocan según tipos y se agrupan las fechas de asistencia del paciente Cronológico por servicios: Toda la documentación de un servicio determinado está equipada siguiendo el orden cronológico de sus documentos y así por ejemplo se colocarían todos los informes clínicos de este servicio, después las hojas de evolución, .. Cronológico por episodios: Se agrupan los documentos separando la información de los episodios de ingreso, de la documentación de los episodios de consulta

Reglamento de uso

· Las asistencia del paciente es un deber de los y de las profesionales sanitarios que intervienen en ella · Cualquier anotación incorporada a la historia clínica tiene que ser firmada · Hay que anotar los principales datos de la situación clínica y la atención sanitaria · Las anotaciones subjetivas de los profesionales que intervengan en el proceso asistencial, datos que afectan a la intimidad de las personas, sospecha de maltratos y, en general, aquella información que no ha sido facilitada por el paciente tiene que quedar claramente identificada.

Propiedad y conservación

· La historia clínica, por lo tanto, es el resultado de una propiedadcompartida entre el médico (centro sanitario) y el paciente · La historia clínica se tiene que conservar en las condiciones que garanticen la autenticidad, la integridad, la confidencialidad, la preservación y el mantenimiento correcto de la información asistencial registrada, durante el tiempo en qué sea obligatorio conservarla. ACCESO: Los datos existentes en las historias clínicas son confidenciales, por lo cual la persona que elabore o tenga acceso a la información y a la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida.

HCE, HC3 y HCAP

HC3: La Historia Clínica Compartida de Cataluña (HC3) agrupa el conjunto de documentos que contienen datos, información y valoraciones clínicas sobre la situación y la evolución de un paciente a lo largo de su proceso asistencia. HACAP (La Historia Clínica en Atención Primaria): Documento principal en el seguimiento longitudinal de los usuarios del centro de salud HCE: En un sistema donde la competencia de gestión de la asistencia pública se encuentra fuertemente descentralizada en los Servicios de Salud de las CCCAA, la utilización de mecanismos sólidos de coordinación y cohesión son muy necesarios.VC2

Documentos específicos de la historia clínica

Todos los documentos de la historia clínica están organizados en grandes sobres/carpetas donde debe de venir el código de barras, nombre y apellidos del paciente, nº de historia clínica ...

Hoja clínico-estadística

Se utiliza para registrar los datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial. Clinic MARENOSTRUM C/ LSPOLIPSYTWCXXS 987 Entlo. 3 Alta en el centro 01/07/2004 8015-54515

Ficha autorización de datos del paciente

FICHA AUTORIZACIÓN DE DATOS DEL PACIENTE Nº de Historia: 1 Nombre GARCIA MENENDE, FEDERICO Dirección MERIDIANA, 34 Entlo 3 y 4 Población 08281 - PRATS DE REI, ELS (BARCELONA) DNI/NIF Fecha Nacimiento 04/09/1979 Telefonos 938937451 600000000 Sexo / Est. Civil HOMBRE - CASADO/A 0 El abajo firmante autoriza el tratamiento de los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente documento y la actualización de los mismos para la prestación de senicios médicos, sanitarios y rehabilitadores, la gestión de prestaciones en centros médicos y hospitalarios, la realización de estudios estadísticos y para ofrecerle cualquiera de nuestros productos y servicios y los de las distintas entidades del Sistema MARENOSTRUM Asimismo aceptar que sus datos pueden ser cedidos, exclusivamente para las finalidades indicadas anteriormente a facultativos, centros médicos y hospitalarios y laboratorios médicos asi como a otras personas físicas o jurídicas con las

Hoja de autorización de hospitalización

Documento que lo firma el paciente o su representante legal para poder realizar las pruebas explicadas por los médicos.

Hoja diaria del servicio de urgencias

CMGOBIERNO DE MEXICO SALUD HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS SINDA-SEUL- 16-P DGIS - FECHA CE RAORIENTO ENTIDAD DE NACIMIENTO PACIENTE PO DE LA VIALIOAS PO DE AMMIRARE INTO MURAANG NONBRE CH ASENTAMIENTO HUMANO TRASLADO TRANSITORIO MUJER IN EDAD FERTH - Fumar Worlds 180-50 01-VUE - CURP Hoja de urgencias. En ella se registra la atención prestada. Si el paciente es ingresado metemos el papel en la historia clínica, si no, este será el alta de urgencias.

Hoja: informe clínico de alta

En el se expone un resumen de la atención al paciente y se entrega al paciente o responsable una vez que se le ha dado el alta y puede marcharse a casa.

Informe de alta de consultas externas

Se entregara a todos los pacientes una vez haya terminado su proceso asistencial en consulta, realizandose dos copias, una para el paciente y otra para la historia clínica.

Hoja de alta voluntaria

Es cuando el paciente o su representante deja constancia de su decisión, en contra de los médicos que lo atienden, siendo esto, abandonar el hospital que lo atiende por voluntad propia asumiendo las consecuencias. Si el paciente se retira del hospital sin a ver firmado este documento se le nombraría fugado.

Hoja de consentimiento informado

Documento que el paciente o el responsable deberá de firmar donde consta que ha sido informado de su estado de salud y de las alternativas que tiene de tratamiento, dando su autorización o no para el.