Tratamiento del dolor: escalera analgésica y manejo de opioides

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Dra. Teresa Fernández Servicio de Anestesiología, Hospital Meixoeiro Asignatura: Tratamiento del Dolor

El dolor es un síntoma que expresa la persona o el paciente, como algo desagradable, a veces tanto que se convierte en un enorme sufrimiento difícil de convivir con él. En la mayoría de las ocasiones el síntoma dolor está relacionado con una lesión o enfermedad. No obstante, el dolor como síntoma que expresa el paciente, es el resultado de un elaborado y complejo proceso propio de cada persona, variable en el tiempo y que puede aumentar o disminuir por diferentes motivos como serían el estado de ánimo, su actividad física o incluso por otras experiencias vividas con anterioridad.

Estamos pues ante un síntoma que afecta y preocupa a las personas, ya sea por su etiología como por el sufrimiento que conlleva. En los últimos años se ha convertido en el síntoma acompañante que con mayor frecuencia lleva a la población a la consulta médica, convirtiéndose en uno de los principales problemas de salud pública.

Las Unidades o Clínicas del Dolor surgieron hace aproximadamente 20 años para poder tratar el síntoma dolor de una forma más específica, con una entidad propia y no como algo acompañante a una patología . Podemos decir que son unidades especializadas en el diagnóstico y tratamiento del dolor, donde médicos con conocimientos específicos y experiencia estudian y valoran en una amplia dimensión los problemas del dolor y plantean la estrategia a seguir en cada caso.

ESCALERA ANALGÉSICA

En 1982, la Organización Mundial de la Salud (OMS), propuso un programa mundial con el objetivo de mejorar el tratamiento del dolor oncológico, y en 1986 se publicó la versión final de una guía clínica ( no soportada por ninguna evidencia).

Consistía en una escalera analgésica de tres peldaños que, dependiendo de la intensidad individual del dolor (y no de su etiología), progresa desde los analgésicos no opioides, a los opioides "débiles" y luego a los opioides potentes.

Desde entonces se consideró como una excelente herramienta educativa para incrementar los conocimientos farmacológicos y la disponibilidad de opioides esenciales en todo el mundo. Sin embargo, se convirtió, más que en una ayuda ,en un obstáculo para el adecuado tratamiento del dolor , ya que no se adapta a algunos tipos de dolor ,como el dolor postoperatorio y muchos tipos de dolor agudo que son tratados inicialmente con opiáceos y posteriormente con analgésicos menos potentes.

ASCENSOR ANALGÉSICO

En 2002, al implantarse la práctica clínica de evaluación y medición continua del dolor, así como la disponibilidad tecnológica y farmacológica actual, se propuso sustituir el concepto de "escalera analgésica" por el de "ascensor analgésico" (Fig. 1), el cual simula al paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes analgésicos y que dispone de 4 botones para pulsar según el grado de dolor sea leve, moderado, severo o insoportable. Si el paciente aprieta el botón de leve, se bajará en un piso donde dispone de analgésicos no opiáceos ( paracetamol, metamizol, ibuprofeno ... ). Si pulsa el botón de moderado, se bajará en un piso donde encontrará tramadol o codeína habitualmente combinado con paracetamol o AINES. Si el paciente toca el botón de grave, dispondrá de opiáceos potentes y si pulsa el botón de insoportable se bajará en un piso con unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde será tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal.

1Este sistema nos traslada, a diferencia del de la escalera, al concepto de inmediatez en la respuesta y, en la ida y vuelta de los analgésicos de un ascensor, así como de la importancia de la evaluación continuada mediante el VAS.

No se considera ético ni adecuado tener a un paciente sufriendo durante días o incluso semanas mientras se recorre los escalones hasta llegar al fármaco adecuado. Es importante racionalizar la prescripción pero debemos contemplar la individualidad de cada paciente e intentar ajustar de entrada los medicamentos que el enfermo precisa y elegirlos en función de los receptores implicados en la transmisión del dolor.

ESCALERA TERAPÉUTICA ANALGÉSICA vs ASCENSOR (OMS)

Fentanilo, Morfina Opioide potente ± 1º Meperidina,Metadona escalón ± coadyuvante Buprenorfina, Oxicodona Opioide débil ± 1º escalón ± coadyuvante Tramadol, Codeína AINE , paracetamol, metamizol ± coadyuvante Figura 1

FÁRMACOS ANALGÉSICOS-ANTIPIRÉTICOS y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Este grupo de fármacos es probablemente el más utilizado en el mundo ( más de 30 millones de personas los consumen diariamente y en España las cifras de ventas anuales según datos del 2001 alcanzaron los casi 100.000 millones de pesetas).

Constituyen, junto con los opioides, los pilares básicos del tratamiento analgésico actual debido a su acción sobre los mecanismos bioquímicos que generan el dolor y participan en la transmisión de éste en las vías nociceptivas periféricas y centrales.

Los analgésicos y Aines constituyen uno de los grupos farmacológicos con más principios activos y especialidades farmacéuticas en el mercado español.

Los Aines se caracterizan por poseer en distinto grado, actividades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas, pero su principal mecanismo de acción común a todos ellos es la inhibición de la ciclooxigenasa, complejo enzimático que transforma el ácido araquidónico en distintos eicosanoides ( prostaglandinas, prostaciclina y tromboxanos) , mediadores que ejercen un papel primordial en la sensibilización de los nociceptores, 2en la génesis de la inflamación y muy posiblemente en la transmisión nociceptiva en el sistema nervioso central. El mecanismo de la inhibición que ejercen los diferentes Aines sobre la COX es muy variable. Adicionalmente la descripción de las isoformas COX-1, o constitutiva y COX-2 o inducible, sugiere que la selectividad en la inhibición de este último sea un mecanismo de acción preferencial a la hora de pretender una mayor eficacia terapéutica con menores efectos indeseables.

ACCIONES FARMACOLÓGICAS TERAPÉUTICAS

Acción analgésica

La principal indicación de estos fármacos es el tratamiento del dolor de intensidad leve y moderada y preferiblemente de origen no visceral: dolor postoperatorio, dolores musculoesqueléticos, cefaleas y dismenorrea. Cabe destacar sobre la capacidad analgésica de los Aines que aunque existe relación dosis -efecto, rápidamente se obtiene la máxima eficacia antiálgica al doblar las dosis habituales y que el efecto máximo es bastante inferior al de muchos opioides, motivo por el que los Aines no se encuentran indicados en procesos dolorosos de gran intensidad.

Acción antitérmica

Los analgésicos antitérmicos reducen la temperatura corporal cuando está aumentada por la acción de pirógenos, es decir, cuando hay fiebre. La respuesta se manifiesta en forma de vasodilatación y sudoración, mecanismos que favorecen la eliminación del calor.

Acción antiinflamatoria

La inhibición de la síntesis de las prostaglandinas bloquea la acción dilatadora, hiperalgésica , citogenética y otras respuestas que dependen de la interleukin 1, pero se han de tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• La participación de eicosanoides, cuya síntesis es inhibida por los Aines en el proceso inflamatorio, es variable y limitada.
• Las dosis antiinflamatorias de los Aines superan las que se necesitan para inhibir ésta síntesis.
• Algunos Aines son buenos antiinflamatorios y tienen poca potencia inhibidora de la síntesis de prostaglandinas.
• En algunos casos de inflamación, las prostaglandinas tienen un papel moderador y no únicamente perjudicial.

Conclusiones sobre la actividad antiinflamatoria

La actividad antiinflamatoria de cada Aine depende de su espectro de acción, de su acción anticiclooxigenasa y de la acción amortiguadora de respuestas celulares.

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Otras acciones de los AINES

• Acción antiagregante: Destaca la del Acido acetilsalicílico.
• Acción uricosúrica: Prácticamente todos los Aines a dosis altas son útiles en el tratamiento del ataque agudo de gota gracias a la acción analgésica y antiinflamatoria

EFECTOS FARMACOLÓGICOS INDESEABLES

Efectos gastrointestinales

Son frecuentes los efectos menores: pirosis, dispepsias, gastritis, gastralgias, diarrea, estreñimiento, etc. Pero el más preocupante es la capacidad para lesionar la mucosa gastrointestinal (preferentemente la gástrica y la duodenal), provocando erosiones y úlceras que pueden ocasionar complicaciones con hemorragias y perforaciones.

En un estudio reciente, se ha estimado que el riesgo de desarrollar graves complicaciones gastrointestinales, es decir, hemorragia o perforación, es tres veces superior en las personas que consumen Aines que en aquellos que no los toman. El riesgo aumenta cuando la edad supera los 60 años, existen antecedentes de problemas gastrointestinales o cuando se están utilizando corticoides simultáneamente.

Curiosamente el riesgo es mayor durante los tres primeros meses de tratamiento.

La frecuencia con la que aparece la úlcera gastroduodenal en tratamientos crónicos con Aines oscila entre el 5 y el 25 % según las diferentes estadísticas, siendo las más frecuentes las gástricas que las duodenales.

No existe una relación estricta entre actividad ulcerogénica y la potencia inhibitoria de la síntesis de prostaglandinas. Por ejemplo,el paracetamol no inhibe la síntesis a nivel gastrointestinal y por lo tanto, no es antiinflamatorio ni ulcerogénico. La administración de misoprostol, un análogo sintético de la PGE2, es capaz de contrarrestar parcialmente las lesiones gastrointestinales producidas por los Aines.

Al analizar la incidencia de hemorragia gastrointestinal en relación con los Aines se obtuvieron las siguientes conclusiones: la máxima incidencia es por el piroxicam, seguido por el diclofenaco, AAS, naproxeno e indometacina. Es muy baja por el paracetamol, metamizol y propifenazona.

A fin de evitar la gastropatía por Aines en pacientes susceptibles de desarrollarla ( ancianos, antecedentes de úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal o alto riesgo quirúrgico), se deben suspender o disminuir las dosis si es posible, y si no lo es, se emplearán antagonistas H2 (ranitidina,cimetidina) a dosis altas mientras dura la administración del fármaco . Si se trata de úlceras gástricas probablemente el omeprazol es más eficaz. Si la intención es de prevenir la aparición de úlceras en pacientes que consumen Aines, y que no pertenecen a un grupo de riesgo, puede estar indicado el Misoprostol.

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