El Paciente con Insuficiencia Cardiaca: definición, causas y tratamiento

TEMA 2 Clínica 2ºEnfermeria

El Paciente con Insuficiencia Cardiaca

La insuficiencia cardiaca (IC) representa el estadio final de muchas enfermedades cardiovasculares. La función del corazón es bombear la sangre para oxigenar, por lo que si el corazón se hace insuficiente se aportará menos sangre y por lo tanto menos oxígeno. Se define como la incapacidad del corazón para bombear la sangre que le llega a través del retorno venoso hacia la circulación periférica. Es un síndrome clínico en el que el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado para satisfacer los requerimientos metabólicos del organismo. Disminuye el gasto cardiaco por la disminución de la fracción de eyección y por una congestión retrógrada (hipertensión pulmonar y/o sistémica).

• Las células no satisfacen sus demandas de oxígeno.

Está asociada a una disminución de la esperanza de vida, por lo que resulta fundamental su prevención y tratamiento en fases precoces. Según la Sociedad Española de Cardiología se define como:

• Síndrome caracterizado por la presencia de signos y síntomas de hipertensión venosa pulmonar y/o sistémica, o de un gasto cardiaco bajo, los cuales son atribuibles a una disfunción mecánica del corazón.

Causas de Insuficiencia Cardiaca

• Defecto del llenado ventricular (disfunción diastólica).
• Defecto eyección ventricular (disfunción sistólica).

Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI)

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es la disminución del volumen del VI del corazón en sístole o contracción cardiaca con respecto a la diástole o relajación cardiaca.

• Es la diferencia entre lo que tiene (no expulsa todo el volumen) y lo que expulsa.

Valor normal mayor o igual al 60%.

• Una FEVI por debajo del 60% se considera insuficiencia cardiaca y se suele decir que el límite de gravedad es cuando un paciente tiene la FEVI en 30% (se retiene el 70% de la precarga en el corazón).
• Hay personas que sobreviven con una FEVI del 20% por la alta capacidad de adaptación del ser humano.

La FEVI está fuertemente asociada de forma inversa con la morbimortalidad a corto y largo plazo de los pacientes.

• Es decir que cuanto menor sea la fraccion, mas signos de gravedad tiene el paciente (menos sangre reciben los tejidos).

La esperanza de vida tras el diagnóstico de insuficiencia cardiaca es de 5 años, pero si se llevan a cabo unos buenos cuidados se pueden sobrevivir bastantes más años. 1TEMA 2 Clínica 2ºEnfermeria La fracción de eyección se estima normal en el 60%.

• El corazón se queda con un 40% porque si no se colapsaría.

En la insuficiencia cardiaca no mandará un 60% sino un porcentaje menor, por ejemplo un 30%. La fracción de eyección no se puede medir a pie de cama.

• Se puede medir con una ecocardiografia y con pruebas invasivas.

Clasificación de la Insuficiencia Cardiaca

Según su Presentación

Aguda

Lesión miocardica de aparición repentina y con signos alarmantes (IAM).

Crónica

Deterioro progresivo de la función muscular cardiaca que puede ser estable o descompensada.

Según su Localización

Izquierda (ICI)

Fallo de las cavidades izquierdas. La insuficiencia cardiaca izquierda provoca el flujo retrógrado de la sangre a la aurícula izquierda y a las venas pulmonares. El aumento de la presión pulmonar causa una fuga de líquido del lecho capilar pulmonar al intersticio y después a los alveolos, manifestandose como una congestión y edemas pulmonares.

Derecha (ICD)

Fallo de las cavidades cardiacas derechas. La insuficiencia derecha provoca un flujo retrógrado de sangre a la aurícula derecha y a la circulación venosa. La congestión venosa en la circulación sistémica provoca edema periférico, hepatomegalia y distensión venosa yugular.

Global

Cuando fallan todas las cavidades. Suele aparecer primero la ICI y progresar a ICD. 2TEMA 2 Clínica 2ºEnfermeria

Según sus Repercusiones Fisiopatológicas

Anterógradas

El ventrículo no se contrae de forma adecuada para propulsar un volumen de sangre suficiente al sistema arterial. Disminuye el volumen de sangre expulsada a través de los ventrículos. Hay una disminución del gasto cardiaco y por ende signos de hipoxia.

Retrógradas o Congestivas

Hipertensión o acúmulo retrógrado de líquido en sistema venoso pulmonar (izquierdo) o sistémico (derecho). Se produce cuando el corazón no se relaja por completo en la diástole, lo que altera su llenado normal. Se reduce el llenado diastolico pasivo aumentando la importancia de la contracción auricular para la precarga. La disfunción diastólica se debe a una disminución de la distensibilidad del ventrículo por cambios hipertróficos y celulares y por alteraciones en la capacidad de relajación del músculo cardiaco. La disminución del llenado reduce el volumen sistólico y el gasto cardiaco, provocando una congestión venosa en los sistemas vasculares pulmonares y sistémico.

Situaciones de Congestión

• ACUMULACIÓN EN VD: Se acumulará también en la aurícula derecha y en las venas cavas.
  • Aumentará la presión en las venas cavas, por lo que se escapara líquido y se formara un edema generalizado debido a la permeabilidad de las paredes del vaso.
• ACUMULACIÓN EN VI: Se acumulará también en la aurícula izquierda y aumentará a congestión en las venas pulmonares, esto provocara que se escape el líquido y haya un edema pulmonar.
  • El color será sonrosado debido al escape de hematíes.
  • Se puede oír la "respiración de olla hirviendo" incluso sin auscultación.

Etiología de la Insuficiencia Cardiaca

Presentación Directa

• INFECCIONES PULMONARES: La fiebre y la taquicardia que se produce como consecuencia aumentan el trabajo del corazón.
• ESTADOS HIPERCINÉTICOS: Son estados que aumentan el gasto cardiaco.
  • Embarazo, anemia, hipotiroidismo.
• EMBOLISMO PULMONAR: Por sobrecarga de presión en el ventrículo derecho.
  • Cuanto más importante sea la vena done se localiza el trombo, más potencialmente mortal es.

Secundarias a Otras Enfermedades Cardiacas

• Cardiopatía isquémica.
• Miocardiopatías.
• Hipertensión arterial.
• Valvulopatías.
• Cardiopatías congénitas.
• Sobrecarga circulatoria por fallo renal (aumento del volumen).
• Arritmias (sístole y diástole a un ritmo inadecuado).

3TEMA 2 Clínica 2ºEnfermeria

Fisiopatología de la Insuficiencia Cardiaca

En los países desarrollados, las causas más frecuentes de IC son la enfermedad coronaria (cardiopatía isquémica), la hipertensión arterial (HTA), la hipertrofia del VI y las enfermedades valvulares. La IC puede deberse a cualquier interferencia con los mecanismos normales que regulan el gasto cardiaco. El gasto cardiaco depende de cuatro factores fundamentales que son la precarga, la poscarga, la contractibilidad miocardica y la frecuencia cardiaca.

• Cualquier alteración de alguno de ellos puede causar una disminución de la función ventricular y en consecuencia una IC.

Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Disminuida (Disfunción Sistólica)

Está deteriorada la capacidad contractil del ventrículo izquierdo y por tanto su fracción de eyección.

• Una fracción de eyección más pequeña implica que el gasto cardiaco estará disminuido al igual que el volumen minuto.
• El corazón no se contrae ni bombea bien y por ende no manda suficiente volumen de sangre.

En consecuencia de esto la perfusión a los tejidos será insuficiente y se producirá hipoxia tisular. Esto va a generar una congestión retrógrada (hipertensión venosa y/o sistémica) ya que se va produciendo una retención de sangre (congestión) dentro de las cavidades cardiacas.

• Este acumulo de sangre congestiona las venas pulmonares y las cavas.
• Esta congestion retrograda se debe a que la sangre no se puede mandar hacia delante por la incapacidad del ventrículo a empujar la sangre hacia las arterias y se acumula "hacia atrás".

En la hipertensión venosa pulmonar (IC) se aumenta la presión hidrostática dentro de las venas pulmonares, por lo que se va a producir un edema cardiaco en el pulmón.

• Signos y síntomas respiratorios como disnea y tos con expectoración sonrosada.

En la hipertensión venosa (HTV) o sistémica (ICD) se favorece el escape de líquido a las áreas correspondientes de las cavas. Por otro lado, un bajo gasto cardiaco producirá síntomas de hipoxia tisular.

Causas de Disfunción Sistólica

• Cardiopatía isquémica (infarto), la parte del miocardio necrosada no se contrae.
• HTA con aumento de las resistencias periféricas.
• Hipertrofia del VI.
• Enfermedades valvulares.

Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Conservada (Disfunción Diastólica)

El corazón bombea bien la sangre, pero se llena muy poco durante la relajación (problema en el llenado ventricular).

• Fallo en el llenado por cualquier situación que impida la distensibilidad del corazón.

4TEMA 2 Clínica 2ºEnfermeria Este tipo de IC incluye un grupo heterogéneo de enfermedades cardiacas entre las que destacan:

Estenosis de las Válvulas Auriculoventriculares (Mitral y/o Tricúspide)

La sangre tiene dificultad para el paso desde las aurículas hacia los ventrículos debido a que hay un estrechamiento excesivo de las válvulas.

• El gasto cardiaco estará comprometido a pesar de que la capacidad contractil ventricular sea normal.
• Se produce una congestión retrógrada.

Lesiones Pericárdicas

La acumulación excesiva de líquido en el saco pericardico (derrame pericardico) o la fibrosis (pericarditis constrictiva) pueden limitar la capacidad de distension ventricular durante la diastole, ya que el pericardio se vuelve más rígido y no acompaña al movimiento del corazón impidiendo así que se produzca la diástole. En consecuencia de esto va a disminuir la capacidad de llenado y el volumen de sangre que puede bombear.

Fallo de la Distensibilidad Miocárdica

Se trata de uno de los mecanismos más frecuentes de la insuficiencia cardiaca que producen rigidez y por ende una menor distensión y una disminución del llenado. La fibra muscular del miocardio pierde su capacidad elastica y no se puede producir la diastole con efectividad.

• La relajación muscular durante la diástole es un proceso activo que precisa de un aporte de energía.

La distensibilidad miocardica puede verse alterada en pacientes con cardiopatía isquémica (por hipomotilidad del área afectada) o por HTA de larga evolución.

• En los casos de HTA suele existir una hipertrofia ventricular izquierda ya que el corazón debe ser capaz de bombear la sangre en contra de una presión arterial elevada.
• La hipertrofia ventricular dificulta la distensión diastólica del ventrículo.

Las consecuencias clínicas principales en el ventrículo izquierdo son la hipoperfusion periferica y la congestión pulmonar (aparecen edemas sistémicos).

Manifestaciones Clínicas

Varían en función de la edad, de la gravedad y de la rapidez de instauracion del cuadro, así como del ventrículo inicialmente afectado.

Consecuencias Clínicas Principales en el Ventrículo Izquierdo

• Hipoperfusión periférica por disminución del gasto cardiaco.
• Congestión pulmonar por EAP.
• Signos y síntomas respiratorios (disnea, expectoración fluida sonrosada ... ).

Consecuencias Clínicas Principales en el Ventrículo Derecho

• ANTERÓGRADAMENTE: Hipoperfusión pulmonar (con poca repercusión clínica).
• RETRÓGRADAMENTE: Congestión venosa y edemas.

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