Toma de Decisiones Biomédicas y Autonomía del Paciente, Apuntes

Introducción: El Derecho ante la Toma de Decisiones en el Ámbito Biomédico

1). Introducción: el Derecho ante la toma de decisiones en el ámbito biomédico ·Es frecuente considerar que en el ámbito sanitario la autonomía del paciente ha dado lugar a un nuevo modelo de relación clínica, de toma de decisiones y de definición de la salud, en el que el respeto a la facultad del paciente para tomar y realizar sus propias decisiones en relación con la salud ocupa un lugar preferente.

Autonomía: capacidad para darse normas a uno mismo o elegir la norma del propio comportamiento. Relación con la libertad: interacción entre inteligencia y voluntad. Bien: razón de fin en el ámbito del conocimiento práctico; razón para la acción. Libertad como modo de ser del ser humano que nos dice cómo ha de ser el respeto que se le debe: sujeto y no objeto; agente (responsable). Reconocimiento: eficacia, también jurídica, a su actuación.

Por otro lado:

• no es el único elemento de la vida buena;
• no puede identificarse con la independencia;
• tiene trascendencia social: concepto central en la configuración jurídico-política y en la fundamentación ética de nuestras sociedades.

·Contexto: Ámbito peculiar. Toma de decisiones que pueden ser especialmente relevantes para el sujeto, y que afectan también a terceras personas o a la sociedad. Circunstancias: emergencia, alteración o falta de capacidad (¿eficacia de la decisión?). Peculiaridades: fuerte vinculación entre ética (bioética) y Derecho (soft y hard lan); por su ámbito material: relevancia de la distinción esencial entre sujeto - objeto; relevancia de la diferencia entre 1moral, ética y Derecho (alteridad); posibles disfunciones del Derecho por ámbito material (Derecho: respeto a lo que está repartido; criterio de reparto: teorías de la justicia).

·Presupuestos (fundamento ontológico):

• Principio de dignidad del ser humano: exigencia de respeto a cada ser humano (condición de ser merecedor de respeto; fin en sí mismo y no mero medio, sujeto y no objeto). Finnis: capacidad humana radical de participar en bienes humanos básicos (libremente). Stith: el respeto exigiría primero una actitud negativa, de no intervención. En contra: vidas que no merecen /valen la pena ser vividas (o, más frecuentemente, de menor valor). Importancia de la distinción entre persona y situación (enfermedad, pobreza, sufrimiento ... enfermo, pobre, persona que sufre). Problemas actuales: crítica "cortina de humo"; desacuerdo actual respecto de su significado; utilización indebida (apariencia de legitimidad); reducción a la autonomía.
• Principio de igualdad: igualdad o paridad ontológica, radical, a pesar de todas las posibles diferencias (radical: compartimos una misma naturaleza). Esencial en la realización de la justicia (tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales). La igualdad implica que el bien del otro es un bien, de la misma manera que lo es el mío. Relevancia de las desigualdades (accidentales; ¿ todas ellas?) en la determinación de lo justo (precisamente en virtud de esa igualdad radical).
• Principio de libertad o autonomía: ¿ es la dignidad un concepto inútil, que ha de sustituirse por el de autonomía? ¿ Es la dignidad lo que explica que se deba respetar la autonomía? En todo caso, el respeto a la autonomía o libertad humana es un principio ético básico, también con un fundamento ontológico: la libertad es un rasgo ontológico, un modo de ser de la persona humana, que nos dice cómo ha de ser el respeto debido a esa persona. El ser humano que hemos de respetar es, en esencia, un ser libre -y no puede dejar de serlo- porque la plenitud del ser humano solo se alcanza libremente. Libertad como autonomía: capacidad de elegir normas por uno mismo; norma como razón para la acción. Libertad también como fin y como valor. Necesidad de fines: elección como acto más propio de la libertad. Por tanto: no implica la negación de la objetividad del bien; tampoco consiste en la independencia: todos tenemos presupuestos biográficos que delimitan nuestras posibilidades de elección y de acción.
• Principio de solidaridad (vulnerabilidad y sociabilidad humanas): condición de homo patiens; susceptibilidad de padecer enfermedad, discapacidad, sufrimiento, muerte. Reclama la solidaridad y el cuidado por parte de los individuos y de la sociedad en su conjunto, con 2distintos grados de responsabilidad. Sociabilidad como atención al bien del otro por su propia causa (no porque redunde en beneficio propio) como parte también del propio bien.

Estos 3 principios pueden relacionarse con los cuatro principios del principialismo norteamericano ( no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia).

Conclusión sobre Presupuestos Ontológicos

·Conclusión: De estos presupuestos ontológicos pueden derivarse exigencias de comportamiento correcto; exigencias éticas, pero con trascendencia jurídica: la igualdad, que exige, además, tratar de compensar al menos ciertas desigualdades fácticas; la libertad, que exige respetar la autonomía; la sociabilidad y el reconocimiento de nuestra vulnerabilidad, que nos hace reconocernos dependientes y nos lleva a la beneficencia, la solidaridad o el cuidado. Causa última del respeto: dignidad del ser humano: cada persona es un bien que viene dado.

Estos principios han de ser aplicados con prudencia: virtud de la inteligencia práctica que permite discernir cual es el comportamiento correcto aquí y ahora.

El Derecho reconoce estos mismos presupuestos éticos y trabaja a partir de ellos. La Constitución reconoce en su art. 10 la dignidad de la persona como fundamento del orden político y de la paz social; en el art. 9 manda a los poderes públicos tratar de que la libertad e igualdad de las personas sean reales y efectivas, y en el art. 14 reconoce la igualdad de todos ante la ley (formal), el art. 15 manda respetar la vida y la integridad; el art. 17 y otros se refieren a las libertades. Por último, el art. 39 protege a los niños, el art. 49 prescribe para los poderes públicos un deber de amparo y de atención especializada a las personas con discapacidad y el art. 50 atiende a la promoción del bienestar de las personas ancianas (esto es, la solidaridad con los más vulnerables). En particular para nuestro ámbito: LBAP, art. 2.

En el ámbito de la toma de decisiones es esencial, entonces, el respeto a la libertad o autonomía, que tiene carácter ontológico, ético o moral y jurídico. La correcta comprensión de la autonomía implica la vinculación entre libertad y responsabilidad, que lleva a hacerse cargo de las propias acciones y decisiones; comprende la responsabilidad como antecedente de la libertad y no simplemente como consecuencia negativa; pauta para una buena praxis, y no solo reacción ante casos de mala praxis.

¿Cómo se respeta la libertad de la persona ?: reconociendo eficacia, también jurídica, a sus decisiones. (Hay un ámbito en el que siempre es eficaz, el interno, pero queda fuera del alcance del Derecho).

3Esa libertad se ejercita en el ámbito de la relación clínica; pero existen varios modelos posibles.

Modelos en la Relación Clínica

2). Posibles modelos en la relación clínica

• Paternalista: histórico. Atiende al bien del paciente sin el consentimiento del paciente; el criterio de decisión es el conocimiento científico -bien como cuestión científica -. Decisión individual, heterónoma para el paciente, en una relación vertical y desigual, donde hay un sujeto activo y otro pasivo, sin diálogo real, en una estructura de privilegios o deberes (profesional), guiados por los principios éticos de beneficencia y no maleficencia, donde la decisión se presenta para la persona usuaria como una razón excluyente para la acción y donde la confianza es irrelevante.
• Autonomista: extremo opuesto. Decisión individual, autónoma, que no surge de una relación horizontal entre iguales, donde pueda haber un diálogo basado en la confianza. Es una decisión que funciona como razón excluyente para la acción, orientada exclusivamente por el principio ético de autonomía.
• Iusfundamental: en un lugar intermedio entre estas dos versiones se encontraría el modelo de relación clínica ideal, en el que puede lograrse el mejor modo de respeto a los derechos del paciente y la mejor forma de garantía de la libertad: en el marco de una relación apoyada en la confianza, de interdependencia, horizontal, entre iguales, donde profesional y paciente desempeñan un papel activo y pasivo, orientada por los principios de beneficencia, no maleficencia, respeto o autonomía y justicia. Se entiende al paciente como responsable de su propia vida y salud y libre para gestionarla. Esta autonomía no es incompatible con la interdependencia: existen influencias externas, pero el usuario tiene capacidad de evaluación crítica y es por tanto la última instancia de decisión y de acción.

Dimensiones de la Autonomía del Paciente

3). Las dimensiones de la autonomía del paciente. La autonomía decisoria

Siguiendo a Seoane, podemos distinguir tres dimensiones de la autonomía del paciente: autonomía decisoria, autonomía informativa y autonomía funcional.

• Autonomía decisoria: libertad de elección, capacidad para deliberar y decidirse por un curso de acción frente a otro: elegir las propias razones para la acción, seguir unas u otras. Toma de decisiones.

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• Autonomía informativa: supera la comprensión de la información como mero instrumento para decidir y le reconoce valor propio. El paciente puede disponer de y controlar su información de carácter personal, puede decidir por sí mismo cuándo y en qué condiciones procede revelar información referida a su propia vida y salud.
• Autonomía funcional: ejecutiva, referida a la capacidad real para actuar, para poner por obra las decisiones adoptadas (relevante, en particular, para las personas en situación de dependencia).

Autonomía Decisoria y Requisitos para una Decisión Libre

• Autonomía decisoria: El respeto a la persona exige, en principio, no intervenir respecto de esa persona (salud, intimidad, etc.) si no es con su consentimiento, reconociendo eficacia a su decisión libre de consentir o no dicha intervención. En el contexto de una relación asistencial es especialmente importante tenerlo en cuenta, porque la finalidad de la asistencia es por definición benefactora; sin embargo, esto no basta para hacerla legítima. Así, es relevante analizar el proceso de toma de decisiones porque en muchas ocasiones lo que determinará que una intervención sea legítima es que haya sido libremente consentida (o por lo menos y según los casos, como veremos, que no haya sido expresamente rechazada).

Para tomar una decisión libre, que tenga esta eficacia de hacer legítima una intervención respecto de la propia persona, son necesarios tres requisitos:

1. Capacidad: natural o de hecho, entendida como aptitud para comprender y consentir o querer la opción que se toma; es decir, aptitud para comprender la información (situación, consecuencias, alternativas ... ), deliberar racionalmente sobre ella y tomar una decisión.
2. Información: comunicación, por parte del personal profesional sanitario o asistencial al paciente, de todos los datos relevantes y necesarios para tomar una decisión autónoma respecto de la intervención o tratamiento propuestos. Comprensión, por parte del paciente, de toda la información necesaria para tomar la decisión. Relevante: de quién es responsabilidad, cómo se evalúa; en qué medida la necesidad de que el paciente comprenda afecta al cumplimiento de la obligación de informar.
3. Voluntariedad: libertad para tomar una decisión; ausencia de coacción, manipulación o influencia indebida (no excluye el asesoramiento).

Escenarios: los escenarios posibles de la toma de decisiones, que tienen relevancia de manera sucesiva, son los siguientes:

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