Infecciones del Tracto Urinario (ITU): epidemiología y tratamiento

RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Todas estas cifras no son para que os las sepáis, el objetivo de este punto es que nos demos cuenta de la gran relevancia del tema que vamos a tratar.

• Todos nosotros vamos a tener alguna ITU en nuestra vida, y como médicos hagamos la especialidad que hagamos vamos a tener que manejar una ITU en algún momento de nuestra vida profesional.
• Las ITU son la 2ª causa de infección comunitaria
• Las ITU son la 1ª causa de infección nosocomial. Representan el 40% de las infecciones nosocomiales.
• Es mucho más frecuente en las mujeres
• El 50% de las mujeres del planeta tendrán una ITU al menos una vez en su vida (70 millones de mujeres en el mundo), mientras que en hombres el porcentaje es del 12%
• El 13% de las mujeres tendrá una ITU anual.
• El 3% de las mujeres del planeta tendrá ITU recidivantes
• El 2% de las mujeres del planeta tendrá ITU frecuentes
• Gasto económico en USA: 1000 millones de dólares al año
• Son responsables del 15% del gasto en antimicrobianos
• >7 millones de visitas al año y 100.000 ingresos hospitalarios
• Representan el 10% de las consultas de urología

Su frecuencia varía con la edad, el sexo y la fisiología de cada persona:

• o En los adultos jóvenes, la prevalencia es baja, y se relaciona en la mujer con la actividad sexual y el embarazo.
• o A partir de los 40-50, la prevalencia aumenta con la edad
• o A partir de los 60 años, la prevalencia aumenta tanto en el hombre como en la mujer, aunque algo más en el hombre en relación con los sondajes y la obstrucción prostática.
• Asimismo, la gravedad también depende de la agresividad de las cepas.

Por tanto, los factores propensión a las ITU + agresividad de la cepa se combinan de la siguiente forma:

Población Cepa Bacteriuria Paciente Consecuencias No propensa Poco agresiva Asintomática Portador Protección frente a ITU: evita que asienten en la zona bacterias más patógenas Propensa Agresiva Sintomática Infectado Infección e inflamación Altamente susceptible Agresiva Recurrente Infectado Daño tisular y cronicidad Casi el 20% de mujeres que tiene una ITU, tendrán otra (10%) El 30% de aquellas que tiene dos ITUs, tendrán otra (3%) recurrentes) El 12% de hombres, tendrán una ITU en su vida El 50% de mujeres, tendrán una ITU en su vida El 80% de las recurrentes, tendrán ITUs muy frecuentes (2%) Todas las mujeres Todos las hombres NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA 1microorganismos población pacientes propensos a BA + cepas BA pacientes propensos a BS + cepas agresivas pacientes portadores pacientes infectados Bacteriuria asintomática protección frente a ITU Bacteriuria sintomática Infección + inflamación altamente susceptibles Infección recurrente daño tisular + cronicidad Ambite I A, et al. Nature Rew 2021

ETIOPATOGENIA

• Los gérmenes progresan de forma ascendente, desde la uretra hasta los riñones, gracias a los mecanismos que vemos en la imagen (el profesor leyó los cuadritos morados)
• La inmunocompetencia juega un papel fundamental. Si el sistema inmunitario es débil, habrá más propensión a ITU y más frecuencia y gravedad de las mismas.
• Se cree que las infecciones urinarias sintomáticas pueden estar relacionadas con bacterias de origen intestinal o vaginal, por contaminación.
• También podría deberse a un desequilibrio de la población bacteriana que compone la microbiota urinaria (disbiosis)

11 10 daño tisular por toxinas bacterianas 9 colonización de los riñones 8 ascenso a riñones 7 Daño epitelial por toxinas bacterianas 6 formación de biofilms Biofilm 5 Multiplicación bacteriana y respuesta inmune 4 infiltración neutrófilos neutrófilos fibrinogeno U Invasión mediada por pili/adhesinas 3 respuesta inflamatoria con producción de fibrinogeno 1. 1 catéter urinario Colonización uretro-vesical 2 1 contaminación periuretral por uropatógenos perineales NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA 2 bacteriemiaCondiciones individuales que favorecen las ITU:

• o Antígenos ABH (grupos no secretores) Son una suma de los antígenos AB0 y Hh, que no solo se encuentran en los glóbulos rojos sino en una amplia variedad de tejidos, y pueden desencadenar susceptibilidad a infecciones, inmunidad y muchas enfermedades tromboembólicas y cardiovasculares. Esto es de internet, el profesor no lo explicó y de hecho dijo que eran poco relevantes en la patogenia.
• o pH vaginal >4,5
• o Distancia uretro-anal corta (facilita colonización por parte de los gérmenes del tracto digestivo)
• o Madre con ITU (porque heredamos la flora vaginal de nuestra madre, que puede ser más o menos defensiva)
• o Reflejo besico-ureteral
• o Edad: + edad = + dificultad del flujo miccional = + acumulación de gérmenes

Situaciones añadidas que favorecen las ITU:

• o Embarazo
• o Sondas
• o Litiasis
• o Vejiga neurógena
• o Diabetes
• o Prolapso genital
• o Actividad sexual
• o Antimicrobianos: arrasan la flora bacteriana que compite con las bacterias patógenas

Microorganismos en la ITU

Espiroquetas Sin pared celular Intracelular obligado Treponema pallidum C. trachomatis M. hominis M. genitalium U. urealyticum Cocos Bacilos Gram Ø aerobios Gram + aerobios Gram + aerobios Gram Ø aerobios Zhiel- Neelsen + N. gonorrhoeae L. monocytogenes Corynebacterium urealyticum M. tuberculosis Staphylococcus Streptococcus Coagulasa + a-hemolíticos ß-hemolíticos No-hemoliticos S. aureus S. viridans S. pyogenes S. agalactiae S. faecalis S. faecium Coagulasa - No fermentadores Enterobacteriaceae Parvobacterias Pseudomonas Acinetobacter Xanthomonas Burgholderia Haemophilus G. vaginalis S. haemolyticus S. epidermidis S. saprophyticus E. coli Klebsiella Proteus Serratia Citrobacter Providencia Enterobacter Salmonella Shigella Broseta E, et al. L

CLASIFICACIÓN

• Según la presencia de síntomas: bacteriuria sintomática o asintomática
• Según si asocian anomalías anatómicas y/o funcionales: Complicadas o no complicadas
• Según su localización: A continuación vamos a ver cada una de ellas
• o En el tracto urinario: Cistitis, uretritis
• Según el número de gérmenes: bacteriuria significativa o no significativa.
• o Parenquimatosas (mas graves): Pielonefritis, prostatitis, orquitis / epididimitis
• o Se han establecido umbrales, medidos en "unidades formadoras de colonias" (UFC) para considerar como significativa cada tipo de ITU (Los umbrales son pregunta de examen)

NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA 3 En cuanto a los gérmenes causantes, todos los de este esquema pueden producir ITUs, pero los más frecuentes son los que se marcan con el cuadrito rojo. El profesor dijo varias veces que, en cualquier localización del tracto urinario, el germen patógeno más frecuente e importante es Escherichia Coli. Si nos fijamos en función del origen de la infección, los gérmenes causantes son distintos, pero el más frecuente sigue siendo E. Coli:

• Nosocomial: o E. Coli o Proteus Mirabilis o Klebsiella spp o S. Saprophyticus
• Comunitaria: o E. Coli o P. Aeruginosa o Enterococcus o Klebsiella spp

Clasificación de ITU

-ITU Bacteriuria asintomática Cistitis = no febril Infecciones complicadas Bacteriuria del catéter Según tipo de catéter: Pielonefritis ITU febril = Umbral para considerarla bacteriuria significativa (UFC/mL) ≥105 Cifra obtenida en 2 cultivos obtenidos en 24h ≥103 Mujeres: ≥105 Hombres: ≥104 Sonda permanente: ≥105 Sonda intermitente: ≥104 Punción suprapúbica: ≥102 ≥104 Otros requisitos Ausencia síntomas de Disuria Poliaquiuria Anomalías funcionales o estructurales - Fiebre Dolor lumbar En los apuntes del otro profesor ponía estos umbrales: (pero yo en el tema me voy a basar en los de este año): ≥ 102 UFC/ml cistitis recurrente o cualquier clínica de cistitis aguda muy sugerente y germen típico (E coli o enterobacteriáceas) ≥ 103 UFC/ml ITU febril del catéter permanente y en ITU recurrente con profilaxis ≥ 104 UFC/ml ITU febril en mujeres (pielonefritis aguda) y en hombres ≥ 105 UFC/ml la ITU no febril con gérmenes distintos a E coli-enterobacteriáceas, o con pocos síntomas o atípicos y para bacteriuria asintomática: micción (x2) con sonda (x1).

DIAGNÓSTICO

• A partir de una muestra de orina:

Requisitos muestra de orina

• 1ª orina de la mañana -- · Obtención adecuada · Transporte < 1 hora · Refrigeración a 4º STERILE NIEPOK SI EL SELLO NO ESTÁ ROTO

Análisis de orina: Valores normales

Parámetro Resultado normal Aspecto Amarillento claro Densidad 1.001-1035 pH 4,5-8 Proteínas <20 mg/dL Glucosa Negativo Hematíes <3 hematíes/campo Nitritos Negativo o Sedimento (Análisis de orina): Valores normales: Lo que nos interesa es la presencia de nitritos, pues son productos de degradación de las bacterias.

• o Estudio microscópico de la orina: ▪ Para estudiar si hay piuria (linfocitos en orina) Hay piuria si hay >10 linfocitos / campo ▪ Tinción de Gram: Para saber si los germenes que hay en la orina son Gram- (+ frecuente) o Gram +
• o Urocultivo: Es el método diagnóstico más utilizado. · Permite conocer: · Género y tipo de microorganismos · Nº de UFC para saber si la bacteriuria es significativa o no (tabla que hemos visto antes) · Antibiograma: Fundamental para saber a que antibiótico van a ser susceptibles los gérmenes Sensible Intermedio Resistente Problema del urocultivo: necesitamos 24h para conocer el patogeno y al menos 72h para saber el antibiograma. Y en un paciente con una infección grave, como una pielonefritis, no podemos esperar tanto, hoy en día lo que hacemos es dar tratamiento empírico. Esto cambiará en poco tiempo con las sondas de RNA, que nos permiten conocer el patogeno en menos de 1h y el antibiograma en menos de 4h.

NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA 4 INTENPUR WO LE SCELLE N'EST PAS CASSE NIENOR P SEAL & NOT BROKEN