Atención de enfermería al paciente crítico con hemorragia intracraneal

Índex

Definició i rellevància clínica Tipus d' hemorràgies intracranials Hemorragia Subaracnoidea (HSA) Hemorragia IntraCerebral Espontània (HICE) Bibliografia

euit: Escola Universitaria d'Infermeria i Terapia Ocupacional de Terrassa Adscrita a la UAB Universitat Autonoma de Barcelona Mútua Terrassa /Salut CST: Pàgina | 2

Introducció

Definició i rellevancia clínica

L'hemorragia intracranial és una condició mèdica severa caracteritzada pel sagnat dins del crani. Aquest sagnat es pot originar en diferents tipus de vasos sanguinis i afectar diverses estructures intracranials. La rellevància clínica d'aquesta condició rau en la seva alta mortalitat i la significativa morbiditat associada, que pot incloure discapacitat permanent i deteriorament cognitiu. L'atenció ràpida i adequada en una Unitat de Cures Intensives (UCI) és essencial per millorar els resultats clínics.

Tipus d' hemorragies intracranials

Hemorragia subaracnoidea (HSA): Sagnat a l'espai subaracnoide, que es troba entre les meninges aracnoides i piamadre. Aquesta hemorragia pot interferir amb la circulació del líquid cefaloraquidi (LCR) i comprometre la funció cerebral.

Hemorragia intracerebral espontània (HICE): Sagnat dins del parènquima cerebral sense causa traumatica. Es pot estendre als vents i a l' espai subaracnoide, provocant dany neurologic sever.

Hemorragia intraventricular: Sagnat dins dels ventricles cerebrals, sovint secundari a HICE o HSA, que pot causar hidrocefalia i augmentar la pressió intracranial.

Hematoma subdural espontani: Acumulació de sang entre la duramadre i el cervell. Pot ser agut, subagut o crònic, depenent del temps transcorregut des de l' inici del sagnat.

Hemorragia Subaracnoidea (HSA)

La HSA es defineix com la sortida de sang cap a l' espai subaracnoide, localitzat entre les capes meníngies piamadre i aracnoides. Aquest espai normalment està ocupat només per LCR. L' hemorragia en aquest espai pot interferir amb el metabolisme i la circulació de l' LCR i afectar les arteries proximals del cervell, la qual cosa pot resultar en complicacions significatives.

euit: Escola Universitaria d'Infermeria i Terapia Ocupacional de Terrassa Adscrita a la UAB Universitat Autonoma de Barcelona Mútua Terrassa /Salut CST: Pàgina | 3

Anatomia rellevant

Vina omisaria Laguna venosa Vinar ceretinal Sono sagital superior Vina diploica Granulaciones aracnoldenx Vina meningoa Espacio subdural Aničniotkri Espacio subaracničku Cortex cerebral

Figura 1: Representació de l'espai subaracnoide (representat en color verd), entre les meninges piamadre (en color vermell) i aracnoides (en color blau).

Epidemiologia

Incidencia i distribució

La HSA passa en aproximadament 6-10 de cada 100,000 habitants, tot i que aquesta incidència pot ser més gran en països com Finlandia i Japó, on la taxa és el doble. És una patologia que afecta majorment adults joves, tot i que en persones majors de 65 anys el pronostic és més advers a causa de l'alta mortalitat i les greus sequeles neurologiques.

Factors de risc

La HSA és 1.6 vegades més frequent en dones. Els factors de risc inclouen hipertensió arterial, tabaquisme, consum excessiu d' alcohol, i antecedents familiars d' aneurismes cerebrals.

Etiologia

Causes traumatiques i no traumatiques

La majoria de les HSA són d'origen traumatic (90%). Entre les causes no traumàtiques, el 90% es deuen a la ruptura d'aneurèsmes arterials.

euit: Escola Universitaria d'Infermeria i Terapia Ocupacional de Terrassa Adscrita a la UAB Universitat Autonoma de Barcelona Mútua Terrassa /Salut CST: Pàgina | 4

Taula 1: Causes d' hemorragia subaracnoidea. Traumàtiques (90%) Lesions al cap. No traumàtiques (10%) ruptura aneurismàtica (9%) no aneurismatiques (1%) malformacions arteriovenoses angiopatia amiloide aneureixes micòtics abús de drogues.

Prevenció

Factors modificables inclouen el tabaquisme, la hipertensió arterial i el consum d'alcohol, que poden ser tractats per reduir el risc d'HSA. Els factors no modificables inclouen la historia familiar d' aneurismes, condicions genètiques com la poliquistosi renal, i tractaments antitrombòtics.

Recomanacions de prevenció primària i secundaria

Taula 2: Recomanacions de prevenció de la HSA segons les guies de l'American Heart Association (2012).

• Tractar la hipertensió arterial per reduir el risc d' HSA.
• Evitar el consum de tabac i alcohol.
• Avaluar el risc de ruptura de l' aneurisma considerant mida, ubicació, edat i estat de salut del pacient.
• Consumir una dieta rica en verdures per reduir el risc d'HSA.
• Estudiar persones amb familiars de primer grau amb antecedents d' HSA per a la detecció d' aneurismes.

Diagnostic

Presentació clínica

La HSA es manifesta típicament com una cefalea intensa i sobtada, descrita com "el pitjor dolor de cap de la meva vida". Altres símptomes inclouen nausees, vomits, rigidesa de nuca, perdua de consciencia i deficit neurològic focal.

euit: Escola Universitaria d'Infermeria i Terapia Ocupacional de Terrassa Adscrita a la UAB Universitat Autonoma de Barcelona Mútua Terrassa /Salut CST: Pàgina | 5

Neuroimatge: TC i RM

La tomografia computada (TC) és l'estudi d'elecció per al diagnostic inicial d'HSA. La TC mostra àrees hiperdenses a l'espai subaracnoide. La ressonância magnética (TRM) pot ser útil per detectar sagnats en diferents fases i proporcionar una avaluació més detallada del cervell.

Figura 2: Tomografia computada (TC) en HSA.

euit: Escola Universitaria d'Infermeria i Terapia Ocupacional de Terrassa Adscrita a la UAB Universitat Autonoma de Barcelona Mútua Terrassa /Salut CST: Pàgina | 6

21 a 21 b

Figura 3: RM en HSA

Punció lumbar

La punció lumbar es realitza quan la TC no es concloent, però se sospita HSA. S' analitza I' LCR a la recerca d' eritròcits i xantocromia.

euit: Escola Universitaria d'Infermeria i Terapia Ocupacional de Terrassa Adscrita a la UAB Universitat Autonoma de Barcelona Mútua Terrassa /Salut CST: Pàgina | 7

Taula 3: Diferencies entre punció lumbar traumatica i d' HSA

Característica	Punció Lumbar Traumatica	Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
Aspecte inicial del LCR	Sang present que disminueix en els tubs successius	Sang uniforme en tots els tubs recol·lectats
Eritrocits a l' LCR	Disminució del nombre d' eritrocits en els tubs successius	Eritròcits presents en quantitats constants en tots els tubs recol·lectats
Xantocromia	Absent	Present (després de diverses hores)
Proteïnes a l'LCR	Pot estar lleugerament elevada a causa del sagnat	Elevada a causa de la presència de sang i ruptura de la barrera hematoencefalica
Glucosa a l'LCR	Normal	Pot estar disminuïda
Temps d' aparició de xantocromia	No apareix (excepte si el pacient té icterícia)	Apareix després de 12 hores de sagnat inicial
Pressió d' obertura del LCR	Normal o elevada temporalment a causa del trauma	Augmentada significativament

Aspecte inicial de I'LCR: En una punció lumbar traumatica, la sang present en el liquid cefaloraquidi (LCR) sol disminuir a mesura que es recol·lecten més tubs. En contrast, en una HSA, la sang es uniforme en tots els tubs recol·lectats. Eritrocits en el LCR: En una punció lumbar traumatica, el nombre d' eritrocits disminueix en els tubs successius, mentre que en una HSA, la quantitat d' eritròcits és constant en tots els tubs. Xantocromia: La xantocromia (color groc de l'LCR a causa de la descomposició vermells) està absent en una punció lumbar traumatica, però present en una HSA, apareixent després de diverses hores de l'esdeveniment hemorràgic. Proteïnes a I'LCR: En una punció lumbar traumatica, els nivells de proteïnes poden estar lleugerament elevats a causa del sagnat, mentre que en una HSA, els nivells de proteïnes estan elevats a causa de la presencia de sang i la ruptura de la barrera hematoencefalica. Glucosa a I'LCR: La glucosa a I'LCR es generalment normal en una punció lumbar traumatica, però pot estar disminuïda en una HSA. Temps d' aparició de xantocromia: La xantocromia no apareix en una punció lumbar traumatica, excepte si el pacient té icterícia, mentre que en una HSA, la xantocromia apareix després de 12 hores del sagnat inicial. Pressió d' obertura de l' LCR: La pressió d' obertura del LCR pot ser normal o elevada temporalment en una punció lumbar traumatica, però està significativament augmentada en una HSA a causa de l' augment de la pressió intracranial.

euit: Escola Universitaria d'Infermeria i Terapia Ocupacional de Terrassa Adscrita a la UAB Universitat Autonoma de Barcelona Mútua Terrassa /Salut CST: Pàgina | 8

Maneig del pacient amb HSA

Mesures generals

Els pacients han de ser estabilitzats (ABC) i traslladats rapidament a centres especialitzats amb capacitat per a diagnostic i tractament avançat. El monitoratge ha d'incloure avaluacions neurologiques freqüents, ecocardiografia, despraci transcranial, proves d' imatge, estudis bioquímica i electroencefalograma quan sigui possible.

Classificació segons escales de gravetat

Taula 4: Escala de Hunt i Hess.

• Grau I: Asimptomatic o cefalea mínima.
• Grau II: Cefalea moderada o greu, sense deficit neurologic excepte paralisi de parells cranials.
• Grau III: Somnolencia, confusió i deficit neurologic focal lleu.
• Grau IV: Estupor i hemiparesia moderada a severa.
• Grau V: Coma profund i postures de descerebració.

Taula 5: Escala de la Federació Mundial de Societats de Neurocirurgia (WFNS).

• Grau 1: GCS 15, sense deficit motor.
• Grau 2: GCS 13-14, sense deficit motor.
• Grau 3: GCS 13-14, amb deficit motor.
• Grau 4: GCS 7-12, amb deficit motor o sense.
• Grau 5: GCS 3-6, amb deficit motor o sense o sense.

Taula 6: Escala de Fisher modificada.

• Grau 0: Sagnat no evident.
• Grau 1: Sagnat minim sense sagnat intraventricular.
• Grau 2: Sagnat minim o fi amb sagnat intraventricular.
• Grau 3: Coagul gruixut sense sagnat intraventricular.
• Grau 4: Coagul gruixut amb sagnat intraventricular.

Diagnostic de l' etiologia del sagnat

La identificació de la causa del sagnat és crucial per al tractament específicangiografia digital és la prova de referência per diagnosticar aneurèsmes cerebrals, tot i que la seva realització pot estar limitada per la seva invasivitat i disponibilitat.

euit Escola Universitaria d'Infermeria i Terapia Ocupacional de Terrassa Adscrita a la UAB Universitat Autonoma de Barcelona Mútua Terrassa /Salut CST: Pàgina | 9