Emergenze 03: Il paziente critico e la gestione in pronto soccorso

Emergenze Clinico Chirurgiche - Prof. Maffi

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Emergenze #03
Il paziente critico
Prof.ssa Paola Maffi - data 15/03/24 - Autori: Manni Teresa, Amarù Carla; Revisionatore: Francesca Borghesan
La prof.ssa consiglia di sfruttare le APRO in PS al massimo, con partecipazione ed iniziativa da
parte nostra, cercando di presenziare anche al momento delle consegne essendo è il più importante
e formativo per noi, dato che spesso è sede di errori grossolani.
Conclude l'introduzione organizzativa del corso ribadendo le modalità di esame:

• 31 domande a risposta multipla (1 punto attribuito per risposte giuste, 0 punti per risposte
  errate/non date). Non c'è penalità. Il tempo a disposizione è di 90 minuti, SENZA possibilità di
  tornare indietro.

L'orale è facoltativo e si terrà in giornata. L'esame verterà su quanto sarà trattato a lezione e ci
potranno essere ECG da leggere. Un testo consigliato dalla professoressa è un manuale che si
chiama "Medicina Emergenza e Urgenza" di Casagrande-Cavazza-Magnacavallo (emergentisti
più importanti italiani) a cui è abbinato un manuale (TascaMEU).
La lezione di oggi verte sull'inquadramento del paziente in pronto soccorso.
Il nostro PS è definito dal SSN, e dalla
Regione, un DEA (Dipartimento di
Emergenza e Accettazione) di II livello, in
quanto è in grado di erogare alcune tipologie
di prestazioni che non sono presenti in altri
ospedali. Il DEA di II livello infatti deve
poter offrire queste specialità: cardio-
chirugia, neuro-chirurgia, terapia intensiva
neonatale, chirurgia vascolare e chirurgia
toracica. Atri DEA di II livello prevedono
anche unità aggiuntive intese di diversa
expertise, ossia le unità spinali e l'unità per
grandi ustionati (ad esempio all'ospedale
Niguarda).

DEA II livello

UniSR
Università Vis-Bulute
Son RaMacin
IRCCS Ospedale San Raffaele
Dipartimento d' Emergenza e Accettazione
1
funzioni di più alta qualificazione dell'emergenza -
cardiochirurgia
- neurochirurgia
PRONTO SOCCORSO
- terapia intensiva neonatale
- chirurgia vascolare
- chirurgia toracica
alter spec aggiuntive sec decreto regionale
- unità per grandi ustionati
- unità spinali
Il PS di piccoli ospedali senza queste specialità, invece, è definito di I livello. I PS di I livello non
sono da sminuire ma, in caso di pazienti complicati o necessitanti delle suddette specialità, è
fondamentale effettuare correttamente la prima diagnostica, così che il paziente possa essere
indirizzato verso un PS che possa trattarlo adeguatamente (di II livello dunque). Il medico accettante
è di solito un medico emergentista (internista con expertise sull'emergenza) che deve essere pronto
ad affrontare problemi cardiovascolari, neurochirurgica, trauma cranico, e politrauma.
Le aree operative nel nostro PS sono numerose, così da poter indirizzare i pazienti stratificati in base
al proprio codice, fattore determinante sia per il paziente che per il medico.
In patologie tempo dipendenti come quelle che si trovano in PS è fondamentale stabilire la priorità,
così come il timing di attesa per il paziente e l'organizzazione di conseguenza del personale medico.
Il codice colore è attribuito da un infermiere esperto in triage, che ha alle spalle almeno 5 anni di
servizio in PS.Emergenze Clinico Chirurgiche - Prof. Maffi
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Aree operative del Pronto Soccorso

ATTESA
FAMILIARI
PROTETTA
COMUNICA
ZIONI
RISERVATE
STANZA
PROTETTA
c
TEAM DI
VALUTAZ. RAPIDA
ARFA DI TRATTAMENTO
familiari
TRIAGE
medico @
VALUTAZIONE e/o
TRATTAMENTO
medico
RICOVERO
ORDINARIO
O
OBI
+
RX : ECO 2º11v .:
RMN
ANGIO ; ENDOSC. ;
DIAGNOST. DEDICATA
DIAGNOST. OSPEDALE
ingresso al
19 come
autopresen-
tazione o in
ambulerua
prima valutazione
al desk o in spazio
visita privato
Sun puoibiltà
di Ingresso de la
oarella)
attesa per porenti
del pazienti con
zona priveta per
comunicazioni
riservate familiari-
medico, collegata
con area critica
arco por inizio cel
percorso diagnostico
[valutazione e/o
trattamento) con
poltrone e berele con
elementi di separazione
per privacy
diagnostica
dedicata
adiacente o
interna a PS
diagnosticl
In area d
diagnostica
generale,
con percorsi
preferenziali
aroa di trattamento con
potronc e barelle cor
elementi di separazione
per privacy e spaz
visita-tratamento
privati
locale
dedicano
per
percorso fine
via narea
privata e
pestetta con
possibilità di
permanenza
dei familiari
Invio ad
aree di
degenza
ordinaria
vazione
treve
ritorno collegamen-
a casa lo preieren-
ziale con
Margue in

1. Area triage, di prima valutazione
2. Sale visita codici azzurri, verdi, bianchi
3. Area inizio percorsi diagnostici-terapeutici: M1
4. Area codici arancioni - M2: qui il paziente arriva direttamente e si ferma. Si tratta di un'area
   caratterizzata da una vantaggiosa postazione centrale dei medici e degli infermieri, per poter
   tenere sotto controllo tutti i pazienti e poter così intervenire subito se necessario.
   Questo, diversamente, non succede nell' O.B.I che prevede stanze "private" e più confortevoli
   ma dove può essere più difficile intervenire.
5. Shock room: è una stanza dove arriva direttamente il 118 che stabilisce il codice rosso. Si
   tratta di pazienti con ad esempio grave insufficienza respiratoria, IMA, shock anafilattico,
   arresto cardiaco, incidente della strada ...
6. O.B.I: osservazione breve intensiva, è il luogo in cui sono posti pazienti che hanno necessità
   di essere seguiti per più ore per iniziare una terapia specifica (es. diuretici in pazienti con
   scompenso lieve-moderato). È una area di appoggio utile, perché permette di somministrare
   trattamenti intensivi di PS ai pazienti, non dovendo occupare inutilmente dei letti in un reparto
   di medicina interna o una medicina specialistica, per poi procedere alla dimissione. La
   professoressa si sofferma sul "fattore tempo" circa l' O.B.I: dalla Regione è stato tarato come
   tempo massimo di permanenza le 44 ore, e si cerca il più possibile di rispettare questa regola.
7. Area boarding pre-ricovero, distaccata (3 iceberg): si trasferiscono qui i pazienti da
   collocare nei reparti dell'area medica, dove continueranno l'iter diagnostico terapeutico.
8. Radiologia (standard, ecografia, TC): ci permette di fare la diagnostica per immagini
   Gli unici esami che non si fanno in loco in PS è la RMN e la diagnostica interventistica.
9. Fine vita: per i pazienti terminali che arrivano in PS vi è una saletta pensata in modo che i
   parenti possano stare vicino al proprio caro fino all'exitus (es. grandi anziani e pazienti
   neoplastici).

FINE VITA
MORGUE
AREA A COMPLESSITÀ
INTERMEDIA
-----
SALA GESSI
esam
diagnosticiEmergenze Clinico Chirurgiche - Prof. Maffi
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Qui vengono trasferiti pazienti per i quali non viene fatto nessun intervento terapeutico, in
accordo con i familiari. I malati vengono tenuti in questa sala se hanno una aspettativa di vita
molto breve (12-24h), altrimenti si può valutare l'ipotesi di trasferimento in hospice.

Paziente critico e triage

Definizione di paziente critico

Definizione di paziente critico: un paziente si definisce critico quando presenta una o più alterazioni
d'organo che necessitano di una correzione, in tempi più o meno brevi, per evitare la degenerazione
verso l'arresto cardio-respiratorio.
È importante sottolineare che avere un approccio in tempi brevi nei confronti di una situazione
d'emergenza non significa affrettare la presa a carico o dimettere precocemente il paziente, ma è
necessario un atteggiamento intellettuale attivo.
Il paziente arriva in PS dal territorio con i servizi di emergenza (118 o AREU) dato il deterioramento
grave al domicilio. Non è critico il paziente che arriva da solo, vigile, camminando.
Il riconoscimento della situazione d'emergenza e l'approccio al paziente critico sono essenziali non
solamente nell'ambito del pronto soccorso, ma anche in regime ambulatoriale o esterno. Si chiamano
immediatamente anestesista e cardiologo per la rianimazione. Un paziente critico dev'essere quindi
mandato in ospedali dove c'è la rianimazione e l'unità coronarica.
Sull'accesso al pronto soccorso c'è una scala di ragionamento specifica che prevede una successione
temporale di eventi.

Fasi del Triage

In triage avviene la prima valutazione eseguita dall'infermiere di PS (non dal medico), fondamentale
per le fasi successive della gestione clinica. I codici rossi non passano dal triage. Si susseguono:

1. Fase della Valutazione immediata/quick look- valutazione "sulla porta": rapida
   osservazione dell'aspetto generale del paziente con l'obiettivo di individuare soggetti con
   problemi assistenziali che necessitano di intervento immediato
2. A questo punto viene effettuata la valutazione soggettiva-oggettiva, che consiste nel
   raccoglimento dell'anamnesi e nella rilevazione di parametri vitali e segni clinici
   maggiormente evidenti, nonché una prima indagine riguardante l'anamnesi patologica remota
   e prossima del paziente. La valutazione soggettiva viene effettuata attraverso l'intervista,
   mentre la valutazione oggettiva viene effettuata mediante la rilevazione dei segni clinici, dei
   parametri vitali (pressione, saturazione e frequenza cardiaca) e l'analisi della documentazione
   clinica disponibile portata dai parenti, con il focus su chirurgie maggiori/interventi passati e
   patologie rilevanti come patologie cardiache o neoplasie. L'anamnesi deve essere breve ma
   efficace, focalizzata sul perché il paziente viene in PS.
3. Fase della Decisione di Triage: viene assegnato dall'infermiere del triage il codice di
   priorità al paziente per proseguire poi l'iter diagnostico terapeutico. Il codice di priorità
   assume importanza soprattutto per quanto concerne le patologie tempo-dipendenti, che
   necessitano un riconoscimento immediato (es: ictus, infarto del miocardio, rottura di
   aneurisma aortico, embolia polmonare massiva, ... ). A seconda del codice seguirà un percorsoEmergenze Clinico Chirurgiche - Prof. Maffi
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   diagnostico-terapeutico adeguato ed una successiva fase di rivalutazione, con cui si intende
   la conferma o modifica del codice di priorità assegnato ai pazienti in attesa. Il codice colore,
   anche se basso, infatti, NON va mai sottovalutato. Può essere tuttavia difficile gestire i tanti
   pazienti
   data
   la
   scarsità
   di
   personale
   medico
   e
   infermieristico.
   Esempio: donna che arriva in PS con epigastralgia ma senza fattori di rischio cardiovascolari.
   Nel caos non le viene fatto un ECG per fare DD con l'infarto, ma le viene somministrato Pantorc
   in vena. La paziente però va in arresto.
   Questo può essere un esempio in cui può sfuggire a volte la rivalutazione che se trascurata può
   portare ad esiti negativi (infatti magari nella signora si era sviluppata ipotensione o si era
   riacutizzato il dolore, ma questi parametri non erano stati valutati da nessuno dunque c'è stato
   l'arresto improvviso).

Valutazione ABCDE

Valutazione ABCDE: da effettuare in caso di paziente
grave, consiste nell'indagare, in ordine:
A. Airway: garantire la pervietà delle vie aeree
B. Breathing: garantire un'ossigenazione adeguata
(osservare utilizzo della muscolatura accessoria,
espansione toracica, saturazione, ... )
C. Circulation: garantire un'adeguata frequenza
cardiaca e pressione arteriosa (osservare presenza
di turgore giugulare)
D. Deficit: verificare lo stato di coscienza ed esame
neurologico; va sempre valutato in tutti i pazienti
E. Exposure (or Echo): consiste nell'ispezionare
adecuatamente il paziente, per rilevare l'eventuale
presenza di trauma non riferiti. Al giorno d'oggi
può indicare anche l'utilizzo di sonda ecografica.
Vale maggiormente per gli ustionati e i grossi
traumi.

Components of the ABCDE approach

A
Breathing
Effective breathing is essential
B
Circulation
Adequate oxygenation is crucial
C
Disability
Level of consciousness
D
Environment
Signs of concern on and around the patient's body
World Health Organization, 2018

Codice di priorità

CODICE
Numero e colore
DENOMINAZIONE
DEFINIZIONE
TEMPI MASSIMI
DI ATTESA
. Condizione stabile
. Sofferenza e ricaduta
1
CODICE
ROSSO
Emergenza
Interruzione o compromissione
di una o più funzion vitali
Accesso
immediato
. Impiego di max 2
risorse
Urgenza
minore
Urgenza
differibile
2
CODICE
ARANCIONE
Urgenza
Rischio delle funzioni vitali
Rischio evolutivo o dolore severo
Accesso
entro 15 minuti
3
CODICE
AZZURRO
Urgenza
differibile
Condizione stabile con sofferenza
Prestazioni complesse
Accesso
entro 60 minuti
Urgenza
indifferibile
Emergenza
4
CODICE
VERDE
Urgenza
minore
Condizione stabile.
Prestazioni mono-specialistiche
Accesso
entro 120 minuti
compromissione
delle funzioni vitali
Assenza o rapido
deterioramento di una
o più funzioni vitali
5
CODICE
BIANCO
Non
urgenza
Problema non urgente
o di minima rilevanza clinica
Accesso
entro 240 minuti
. Condizione stabile
. No rischio evolutivo
· No rischio evolutivo
sullo stato generale
· Impiego di 2 o più risorse
· Condizione stabile
con rischio
evolutivo
· Rischio di
E
Airway
A patent airway is a priority