Trastorno obsesivo-compulsivo y relacionados: un análisis completo

Clasificaciones Internacionales del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Tema 5 Trastorno obsesivo-compulsivo y relacionados Autores: María Soriano Medina, Beatriz Torres Pardo, Pablo Rodríguez López, Laura Quiles Higuero, Cristina Vela Maicas, Cristina Corredera Pardo.

Evolución del TOC en el DSM

5.1. Clasificaciones internacionales El DSM-IV-TR incluía el Trastorno obsesivo-compulsivo (en adelante, TOC) dentro del capítulo de los Trastornos de Ansiedad. En el DSM 5, el TOC se reubica en un capítulo de nueva aparición, llamado Trastorno obsesivo-compulsivo y tras- tornos relacionados.

En este capítulo, además del TOC, se incluyen diagnósticos ya existentes en otros capítulos del DSM-IV-TR (como el Trastorno Dismorfico Corporal o la Tricotilomanía), así como trastornos de nueva aparición en esta quinta versión del DSM.

La agrupación en el DSM 5 del TOC con los otros trastornos incluidos en este capítulo refleja la relación que tienen entre ellos en términos de indicadores diagnósticos.

Estos trastornos también tienen una estrecha relación con los Trastornos de ansiedad. Históricamente, tanto la OMS (sistema CIE) como la APA (sistema DSM) incluían el TOC dentro de los Trastornos neuróticos o de ansiedad por la implicación de ésta, tanto en la aparición como en el mantenimiento de las obse- siones. Consideraban del mismo modo las compulsiones como un mecanismo regulador de la ansiedad y la evitación como una característica común a todos los Trastornos de ansiedad.

Los motivos principales por los que el TOC se incluía dentro de la categoría de los Trastornos de ansiedad en las clasificaciones internacionales (hasta el DSM 5 y la CIE 10) tenían que ver con la presencia de ansiedad en la génesis y mantenimiento de las obsesiones, así como considerar las compulsiones como el mecanismo regulador de la ansiedad (causada por las obse- siones) y el papel de la evitación, común a todos los trastornos de ansiedad.

Argumentos para la Separación del TOC de los Trastornos de Ansiedad

El separar al TOC de los demás Trastornos de ansiedad ha dado lugar a un amplio debate. En la tabla 1, resumimos los argumentos a favor y en contra de la agrupación de estos tras- tornos relacionados con el TOC en un capítulo independiente. Además, razones más específicamente vinculadas a la fenome- nología del TOC que avalan la separación de la categoría de los Trastornos de ansiedad son:

1. La persistencia de rituales muchas veces no se explica únicamente por la necesidad de disminuir los elevados niveles de ansiedad que provocan las obsesiones, sino que tienen que ver con la necesidad de que el comportamiento que están realizando "esté completo o acabado". Esta necesidad de "terminar o completar" sería en esos casos el desencadenante de las compulsiones, no la ansiedad.
2. Las obsesiones de contaminación son de las más habitua- les en el TOC. En muchos casos, el miedo patológico (la ansiedad) es el disparador. Sin embargo, en muchos otros, es el asco (diferente a la ansiedad).
3. Las personas con TOC tienen dificultades para inhibir o detener un comportamiento una vez iniciado y en otras ocasiones las tienen para no iniciarlo. Estas dificultades de inhibición, que tienen un correlato neurológico evidente, A FAVOR (PIR 24, 118) EN CONTRA • Semejanza sintomatológica entre el TOC, el Trastorno Dismorfico Corporal y el Trastorno de Acumulación, y algunas seme- janzas con la Tricotilomanía y el Trastorno de Excoriación. . El síntoma nuclear en todos ellos es la compulsividad o presencia de comportamientos repetitivos, que varía a lo largo de un conti- nuo cuyo extremo opuesto es la impulsividad. • La comorbilidad intra- trastornos no es mayor que entre el TOC y los Trastornos de ansiedad. • La exposición con preven- ción de respuesta (tra- tamiento psicológico por excelencia para el TOC) no está indicado para los Trastornos de Excoriación y Tricotilomanía. • Estos trastornos comparten carac- terísticas como la edad de inicio, curso, la historia familiar y la elevada comorbilidad entre ellos. • No hay evidencia empíri- ca que avale el continuo impulsividad-compulsivi- dad. • También comparten un mismo circuito neuronal: la hiperactiva- ción de la región frontoestriada. Lo que contrasta con el circuito característico de los trastornos de ansiedad, en los que es nuclear la activación amigdalina. • Tienen respuesta similar al trata- miento farmacológico, en espe- cial a los ISRS.

Tabla 1. Argumentos a favor y en contra de un capítulo aglutinador de TOC y trastornos relacionados, adaptado de Belloch et al. (2020). no son explicables apelando exclusiva ni prioritariamente a la ansiedad.

Principales Cambios en el DSM 5

Los principales cambios y novedades con respecto al DSM 5 se recogen en la tabla 2.

El DSM-5-TR no incluye cambios en cuanto a criterios diagnós- ticos y temporales en este capítulo. Sí que se añade el "Trastorno de referencia olfativo (síndrome de referencia olfativo)" dentro de los ejemplos de "Otro trastorno obsesivo-compulsivo especi- ficado". El DSM 5 ya incluía este ejemplo bajo el término cultural "Jikoshu-kyofu", un concepto más antiguo utilizado tradicional- mente por la psiquiatría japonesa. Sin embargo, al señalar sólo el nombre japonés de este trastorno, podía pensarse que se trata de un síndrome ligado a la cultura, cuando la realidad es que se ha registrado en todo el mundo y no se limita a Japón. Además, el DSM-5-TR incluye una definición más operativa del trastorno, que se asemeja a la aportada por la CIE 11: "Trastorno caracte- rizado por la preocupación persistente del sujeto por la creencia de que emite un olor corporal desagradable u ofensivo que es imperceptible o sólo ligeramente notable para los demás. En respuesta a esta preocupación, a menudo se realizan comporta- mientos repetitivos y excesivos, como comprobar repetidamente 135Manual APIR • Psicologia Clínica

PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5 • El TOC deja de considerarse un trastorno más dentro de los Trastorno de ansiedad y se establece como capítulo indepen- diente. • Se reubican en este capítulo: - Trastorno dismorfico corporal: antes en Trastornos somatomorfos (PIR 17, 144). - Tricotolomanía: antes en Trastornos del control de los impulsos (PIR 23, 70). • Aparecen nuevos diagnósticos: - Trastorno por acumulación. - Trastorno por excoriación. • Cambios en los especificadores: - El especificador "con pobre insight" cambia a "insight bueno/poco/ausente o delirante". - Se añade "relacionado con tics" como especificador para el TOC. - Se añade "dismorfia muscular" en el Trastorno dismorfico corporal. Tabla 2. Principales cambios DSM 5.

el olor corporal, ducharse excesivamente o buscar reaseguración, así como intentar camuflar el olor percibido. Estos síntomas cau- san malestar significativo o deterioro del funcionamiento". Los principales cambios en este capítulo del DSM-5-TR se recogen en la tabla 3.

Principales Cambios en el DSM-5-TR

PRINCIPALES CAMBIOS DSM-5-TR • En "Otro TOC especificado": - Se añade el Trastorno de referencia olfativo (síndrome de referencia olfativo) dentro de los ejemplos y aporta defini- ción operativa (similar a la de la CIE 11). El DSM 5 ya incluía este ejemplo bajo el término cultural "Jikoshu-kyofu". Tabla 3. Principales cambios DSM-5-TR.

Evolución del TOC en la CIE

La CIE 10 incluía el TOC en un apartado diferenciado de los Trastornos de Ansiedad, dentro de los Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.

La CIE 11, como ya hemos visto, elimina como apartado aglu- tinador el epígrafe Trastornos neuróticos, secundarios a situa- ciones estresantes y somatomorfos. Dentro del capítulo general dedicado a los Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo, se incluye un apartado dedicado a los Trastornos obsesivo-compulsivos y otros trastornos relaciona- dos. Los principales cambios en este capítulo de la CIE 11 se recogen en la tabla 4.

La comparativa entre las principales clasificaciones diagnósticas se encuentra recogida en la tabla 5.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Introducción al TOC

Introducción La palabra obsesión deriva del latín obssesio-onis, que significa "asedio".

Esquirol (1938) fue el primero en hacer una definición siste- mática del TOC, incluyendolo dentro de las "monomanías".

Morel (1886) definió las obsesiones en términos de delirio emocional.

Principales Cambios en la CIE 11

PRINCIPALES CAMBIOS CIE 11 • Se aglutinan en un único diagnóstico los distintos diagnósticos de TOC que se recogían en la CIE 10. • Se reubican en este apartado (dobles ubicaciones): - La Hipocondría (en CIE 10 en Somatomorfos); aunque este diagnóstico tiene una doble ubicación, encontrándose también en Trastorno de ansiedad y relacionados con miedos. No obs- tante, la entidad padre es TOC y relacionados. - El Síndrome de Tourette; con doble ubicación, encontrándo- se también en Trastornos por tics (entidad padre: Trastornos por tics) • Aparecen nuevos diagnósticos: - Trastorno dismórfico corporal (antes unido a Hipocondría). - Trastorno de referencia olfativa. - Trastorno de acumulación. - Trastorno por comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo (incluye Tricotilomanía, Excoriación y morderse los labios, también presentes en Trastornos del control de los impulsos; entidad padre: TOC y relacionados). • Aparece el especificador de introspección "de regular a buena" o "deficiente o ausente". Tabla 4. Principales cambios DSM-5-TR.

Características Básicas del TOC

Janet, con su obra "Las obsesiones y la psicastenia" (1903), fue de gran importancia para la comprensión y el estudio de esta problemática.

Westphal (1877) subrayó tres de las características básicas del TOC, que hoy en día no han variado mucho:

• Existencia de ideas que interrumpen en la conciencia del sujeto de una manera compulsiva.
• El sujeto las percibe como extrañas, irrelevantes y sin sentido.
• El sujeto opone resistencia contra estas ideas compulsivas.

Evolución del TOC en las Clasificaciones Internacionales

Evolución del TOC en las clasificaciones internacionales • DSM. DSM-II. - Aparece el TOC como una categoría diferenciada de las fobias, bajo el término de "neurosis obsesiva". DSM-III. - Comienza a clasificarse dentro de los Trastornos de Ansiedad. - Rasgos esenciales: Presencia de obsesiones o compulsiones recurrentes. DSM-III-R. - Exige para su diagnóstico: gravedad del cuadro, reconoci- miento de anomalidad en algún momento y presencia de compulsiones en respuesta a las obsesiones (al menos en el inicio del cuadro). DSM IV y DSM-IV-TR. - Planteamiento muy similar respecto de versiones anteriores. - Se definen por primera vez las compulsiones como con- ductas repetitivas o actos mentales (PIR). - Se puntualiza que, si está presente algún trastorno del eje I, el contenido de la obsesión o de la compulsión no debe circunscribirse al mismo, y que el trastorno no debe estar causado directamente por alguna sustancia. - Es necesario especificar si es del tipo Pobre Insight. - Exige la presencia de obsesiones y compulsiones. 136