Tema 4 La documentacion: historia clinica y documentos medicos

Tema 4: La documentación

¿Qué aprenderás?

• Reconocer los tipos de documentos que encontraremos en un centro sanitario.
• Identificar la diferencia entre la documentación sanitaria clínica y no clínica.
• Cómo acceder al sistema sanitario mediante la tarjeta sanitaria.

¿Sabías que ...?

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• El usuario puede negarse a realizarse un tratamiento sólo en determinadas circunstancias.
• Cada vez que entramos en la historia clínica de un usuario, queda reflejado el perfil del profesional que accede.

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Tema 4: La documentación

4.1. La documentación general 1

4.1.1. La documentación

Documento es la información registrada sobre un soporte.

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Cuando hablamos de documentos también nos referimos a radiografías y ecografías. Actualmente no sólo nos lo encontraremos en formato papel, sino en formato electrónico generado y almacenado por medios informáticos. Gracias a la documentación tenemos un acceso rápido a la información que se va generando, podemos responder a reclamaciones judiciales por mala praxis y podemos proporcionar una atención sanitaria de calidad. La elaboración y conservación de esta documentación debe ser cuidadosa.

4.1.1.1. Estructura de los documentos

La documentación se puede dividir en documentación no sanitaria y en documentación sanitaria. Constan de tres partes: cabecera, cuerpo, pie.

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Los documentos constituyen la historia clínica y las operaciones comerciales. Suelen diseñarse de forma similar, en muchos casos se emplean programas informáticos. Cada documento incluye siempre el nombre del propio documento y, en muchas ocasiones, un código que facilita su identificación y manejo rápido.

4.1.1.2. Documentación no sanitaria

La documentación no sanitaria incluye documentos similares a los empleados en cualquier otro tipo de entidades, como los documentos comerciales (facturas o albaranes).

1 Documentación sanitaria. 2007. Recuperado de:http://www.cgtsanidadlpa.org/f/opes/aux_enfermeria/T23-AE-SCS-2007.pdf

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• Tipos: Cartas comerciales

La relación entre proveedores y pacientes/clientes se hace por medios electrónicos o cartas comerciales.

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El personal administrativo se encarga de esta tarea habitualmente y su trabajo es necesario para una buena organización para la atención sanitaria. Se suele hacer manualmente o con medios informáticos. En las consultas privadas de pequeño tamaño este trabajo lo suele realizar el auxiliar de enfermería, por lo que es necesario conocer que la existencia y cómo confeccionar las agendas profesionales. Cada profesional dispondrá de una agenda diferente. Agendas de citas. Hay que evitar al máximo que existan tiempos muertos entre usuario y usuario y también que el usuario espere más tiempo de lo necesario para ser atendido.

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Tendremos que prever el número de visitas que pueden ser atendidas cada día dependiendo de la duración de la visita según el motivo de la consulta. Y dejaremos un espacio para urgencias o imprevistos de cambio de cita. Hay que incluir en la agenda datos como: Nombre y apellidos del paciente, número de teléfono, motivo de la visita. (estaba en una aparte) El listado diario del plan de visitas se generará automáticamente con el programa informático.

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4.2. Documentación sanitaria2

La documentación sanitaria es el conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes y en las actividades de gestión administrativa relacionadas con dicha atención. La documentación sanitaria se puede dividir en documentación clínica y no clínica.

4.2.1.1. Documentación sanitaria no clínica

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Son los documentos que se emplean para las actividades de gestión y administración relacionadas con la atención a los pacientes en los centros sanitarios. Los programas informáticos se encargan de generar estos documentos.

• Intrahospitalaria: Documentos no clínicos que se usan para facilitar la comunicación de información de carácter no asistencial:

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Actualmente se usa la dispensación individualizada de medicación o sistema unidosis por paciente desde el servicio de farmacia. Diariamente se prepara y se reparte en los cajetines de cada paciente dentro de los carros que se repartirán a las unidades de hospitalización.Además, en las unidades de enfermería existe también un stock de medicación y de material que periódicamente se debe ir reponiendo mediante pedido.

Petición y recepción de material y medicamentos Documentos de envío o de petición de material al servicio de esterilización. Petición y recepción de medicamentos. Petición de ropa al servicio de lavandería.

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Planilla de turnos. Guías de acogida al paciente. Planilla de dietas.

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2 La historia clínica. 2020. Recuperado de:https://www.mscbs.gob.es/profesionales/hcdsns/home.htm

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La planilla de dietas es un documento que se emplea para enviar el listado de dietas por paciente, prescrito por el médico referente. Cuando lleguen las dietas será determinante revisar que hayan llegado todas las dietas y correspondan a las solicitadas.

• Extrahospitalaria:

Estos documentos facilitan el registro administrativo generado tras las consultas y los ingresos hospitalarios:

• Tipos: Notificación de citas, Justificante de asistencia, parte de incapacidad temporal (IT), Impreso de quejas, reclamaciones y sugerencias.

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• Receta médica: La principal norma legal que la regula en España es el Real Decreto 1718/2010. En él se define la receta médica como el "documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio, mediante el cual los médicos, odontólogos o podólogos prescriben a los pacientes los medicamentos o productos sanitarios sujetos a prescripción médica, para su dispensación por un farmacéutico o bajo su supervisión".

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• Clasificación de las recetas: Según la entidad que las emite: públicas o privadas Según el formato; Receta en papel, receta electrónica (*) Sea del tipo que sea la receta, tiene dos componentes: El propio documento de la receta y una hoja de información para el paciente.

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(*) Actualmente, las recetas crónicas en algunas comunidades se dispensan directamente mediante la Tarjeta Sanitaria.

Impreso de enfermedades de declaración obligatoria : Los casos existentes de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica se han de notificar obligatoriamente mediante este impreso, de carácter urgente o de forma semanal, según la patología.

Certificado de defunción: Este es el documento oficial que acredita el fallecimiento de una persona y es necesario para la inscripción de la defunción en el Registro Civil. Normalmente, la funeraria es la encarga de esta gestion. En caso de que en el lugar del fallecimiento no exista un médico que pueda certificar inmediatamente el fallecimiento y deba acudir un médico de forma privada, la expedición será también gratuita, pero, en este caso, el médico podría cobrar el acto de exploración del cuerpo y comprobación médica del hecho de la muerte y su causa.

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En caso de duda sobre la situación que ha provocado el fallecimiento de la persona, se solicitará un médico forense que será el responsable de firmar este documento, no siendo necesario cuando exista sentencia u orden judicial que afirme la certeza de la muerte ya que, el órgano judicial realizará la inscripción el Registro Civil.

• La tarjeta sanitaria3 4: Es un documento que facilita el acceso de forma ordenada a los servicios sanitarios, con independencia de que sean públicos o privados.

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Tarjeta Sanitaria Europea 250000060213 Ministerio de asuntos 2000 - 25/55 MM0 exteri cooperación.

Las entidades de seguros privados de salud, conocidas como Sanidad privada, con asistencia médica y odontológica, disponen de sus propias tarjetas sanitarias. El acceso de los ciudadanos a las prestaciones de la atención sanitaria del Sistema nacional de Salud (sanidad pública) se hará a través de la tarjeta sanitaria individual.

Es emitida y gestionada por cada comunidad autónoma y es válida en todo el territorio nacional. Por lo tanto, cada comunidad autónoma tiene una tarjeta sanitaria diferente.

La asignación del código de identificación personal (CIP) del Sistema Nacional de Salud, se realiza al incluir los datos de cada ciudadano en la base de datos de la población protegida por el Sistema Nacional de Salud, desarrollada por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Este código actúa como clave de vinculación de los diferentes códigos de identificación personal autonómicos que cada persona pueda tener asignado a lo largo de su vida. Todas las tarjetas sanitarias incluyen una serie de datos básicos comunes y están vinculadas a un código de identificación personal único, CIP, para cada ciudadano en el Sistema.

3 "La tarjeta sanitaria por comunidades autónomas". 2020. Recuperado de: https://administracion.gob.es/pagFront/tramites/fichaTramite.htm?idTramiteSeleccionado=3518&idMateria=21&idBoletin=21#.X1TX9XkzaUk 4 "La tarjeta sanitaria europea".2020. Recuperado de: http://www.exteriores.gob.es/Embajadas/VIENA/es/Embajada/ServiciosConsulares/Paginas/Tarjeta-Sanitaria-Europea.aspx

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Administración sanitaria emisora de la tarjeta. Nombre y apellidos del titular. Código de identificación personal asignado por la Administración sanitaria que emite la tarjeta. Modalidad de la prestación farmacéutica. Leyenda que informa de su validez en todo el sistema Nacional de Salud.

Además de la información que la ley permite añadir a cada Administración competente, la tarjeta contiene los siguientes datos básicos comunes en toda España:

• Intercentros: Como bien indica su nombre, estos documentos sirven para la realización entre dos centros sanitarios:
• Documento de derivación o solicitud para consulta especializada: Este documento se genera cuando un médico de un centro sanitario solicita que el paciente sea visto por un médico especialista de otro centro sanitario. En caso de que el paciente deba ser trasladado de un hospital a otro, el hospital al que se traslada debe aceptarlo. Una vez aceptado, se procede a su traslado en trasporte sanitario. Solicitud de transporte sanitario: Este documento es cubierto por el médico responsable de la atención al paciente en el momento que surge la necesidad del traslado.
• Transporte interhospitalario: Desde un centro hospitalario a otro. Por ejemplo, traslados al hospital de referencia o a uno concertado para realizar un daentsandt . Je Pa kalın HER los by tratamiento que el centro amicor no puede atender, traslado VERSIO Trasla, los hospitales emisores una vez finalizado el estudio diagnóstico o el tratamiento, traslados de pacientes desde hospitales lejanos a su área geográfica al hospital perteneciente a su área geográfica de procedencia, etc.
• Transporte intrahospitalario: Dentro del propio recinto hospitalario. Por ejemplo, en caso de complejos hospitalarios donde se puede derivar al paciente a otro edificio para realizar consultas en especialistas, pruebas diagnósticas, tratamientos, etc.
• Puede solicitarse transporte sanitario en situaciones de urgencia vital y no urgente.

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