Trastornos temporomandibulares: etiología, síntomas y tratamientos

DIFERENTES TÉRMINOS DE TRASTORNOS DEL SISMETA MASTICATORIO

A lo largo del tiempo, los trastornos del sistema masticatorio han recibido diversos nombres, como síndrome de Costen, trastornos de la ATM, síndrome de disfunción de la ATM, y otros relacionados con el dolor. Actualmente, se prefiere el término 'trastornos temporomandibulares' (trastornos TM), adoptado por American Dental Association, por ser más amplio e inclusivo.

FACTORES ETIOLÓGICOS DE LOS TTM

Consideraciones oclusales

Estudios recientes muestran que los factores oclusales desempeñan un papel mínimo o nulo en los TTM. Si los trastornos oclusales guardan alguna relación con el TTM, el odontólogo es responsable de proporcionar un tratamiento adecuado, pero si estos no tienen relación con el TTM el odontólogo debe evitar generar cambios oclusales para tratarlos.

Traumatismos

• Macrotaumatismos: Fuerza súbita que puede producir alteraciones estructurales. Por ej. golpes, accidentes, caídas, explosiones, etc.
• Microtraumatismos: Es cualquier fuerza que se aplica repetidamente sobre las estructuras durante un largo periodo de tiempo. Por ej. Bruxismo, maloclusión, masticación unilateral, etc.

Estrés

El estrés emocional influye en la función masticatoria al aumentar la tonicidad muscular mediante la activación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHS). El estrés será todo tipo de energía que no podemos controlar y que se expresa de distintas maneras, ya sea de manera física o emocional, reflejándose interna y externamente.

• Interno: Tipo de energía que no podemos controlar y que se expresa de distintas maneras. Por ej: aumento o disminución de la salivación y hormonas, contracción muscular, bruxismo, etc.
• Externo: Energía que reflejamos hacia el exterior y que en su mayoría de veces podemos controlar. Por ej: Actividades como gritar, maldecir, golpear, lanzar o romper objetos, ejercicio.

Actividad funcional y parafuncional

• Funcional. Actividades que realizamos con un fin en específico y que tenemos control sobre ellas. Por ej: Masticación, habla y deglución.
• Parafuncional: Actividades que realizamos consciente o inconscientemente y que no tienen una razón en específico. Por ej: Apretamiento o rechinamiento de dientes.

Hiperactividad funcional: Cualquier actividad muscular aumentada por encima de lo necesario. Músculos más tensos y contraídos de lo normal, sin que necesariamente los dientes contacten.

Actividad diurna

Actividad parafuncional que se realiza durante el día como resultado de bruxismo. Existe gran variedad en cuanto los tipos de actividad parafuncional diurna. Por ej: Apretamiento y rechinamiento de dientes, morderse las mejillas y la lengua, chuparse los dedos, hábitos de postura. Estas parafunciones son el resultado de concentración en tareas o actividad física extenuante, donde el músculo masetero se contrae de manera irrelevante para el resultado de la actividad en cuestión.

Actividad nocturna

Fuentes sugieren que es habitual la actividad parafuncional durante el sueño. No se sabe si la etiología es compartida en todos los pacientes o es diferente. Estudios mencionan que el bruxismo se asocia a las fases ligeras (1 y 2) del sueño no REM. Cambio de sueño de profundo a ligero.

• Experimento: Haz de luz (igualmente la estimulación sónica y táctil) a la cara de una persona cuando está durmiendo = Rechinamiento dental.
• Pacientes con TTM mantienen los dientes juntos (bruxismo) durante 38.7 min/8h, mientras que pacientes sin TTM los mantienen juntos (bruxan) durante 5.4 min/8h.
• La fuerza usada era en promedio, el 60% de la fuerza máxima que una persona puede hacer cuando aprieta voluntariamente.
• En 2 de cada 10 personas, el bruxismo mientras dormía superaba la fuerza máxima de apretamiento voluntario.
• Estudios dicen que hay más episodios de bruxismo cuando las personas duermen boca arriba que de lado o que no existe diferencia alguna.
• Hay más cambios en la posición para dormir en pacientes bruxistas que en no bruxistas.
• Estudiaron dos grupos de bruxismas: con dolor y sin dolor. Con dolor: Mayor número de episodios en la fase no REM. Sin dolor: Mayor número de episodios en la fase REM.
• Mayor contracción sostenida en fase REM.
• Pacientes sin dolor presentan más episodios de bruxismo por noche que pacientes con dolor. Músculos adaptados: No dolor Músculos no adaptados: Dolor

Actividades musculares y síntomas

Fuerzas de los contactos dentarios

• Magnitud del contacto: Es la fuerza a la que se exponen los dientes durante actividades funcionales y parafuncionales.
• Duración del contacto: Es el tiempo en el que los dientes están expuestos a la fuerza durante actividades funcionales y parafuncionales.

Posición mandibular

La mayor parte de la actividad parafuncional se produce en o cerca de la posición intercuspídea. Es poco estable musculoesqueléticamente para los cóndilos, pero estable para la oclusión por su máximo contacto.

• Fuerzas oclusales distribuidas = mínimo potencial del daño dental. Posiciones excéntricas (parafuncional): Poco contacto entre los dientes y los cóndilos se alejan de una posición estable.
• Fuerzas intensas sobre los dientes + posición articular inestable = mayores riesgos patológicos.

Dirección de las fuerzas aplicadas

Durante la masticación y deglución la mandíbula se mueve principalmente en dirección vertical. A medida que se cierra la boca y hay contacto entre los dientes, las fuerzas también son verticales.

• Fuerzas verticales = Aceptadas por los tejidos de soporte. Durante actividades parafuncionales, se aplican fuerzas más intensas sobre los dientes y la mandíbula se desplaza de un lado a otro.
• Fuerzas horizontales = No aceptadas por los tejidos de soporte + aumentan las posibilidades de lesiones dentales.

Tipo de contracción muscular

La mayoría de la actividad funcional consiste en una contracción y relajación rítmicas. (Isotónico)Los músculos se acortan y relajan de manera repetida. Se mantiene el flujo sanguíneo adecuado.

• Actividad saludable, sin daño muscular. La actividad parafuncional se basa en contracciones musculares sostenidas por más tiempo. (Isométrico) Músculo tenso y sin moviente. Inhibición del flujo sanguíneo.
• Puede generar dolor, fatiga y espasmos musculares.

Bruxismo en niños

Afecta al 20-38% de los niños, según reportes de los padres. No suele asociarse a síntomas. Presentan desgaste dental, no se relaciona con dificultad o quejas al masticar. Estudio a 126 niños de 6-9 años. De los cuales 17 seguían rechinando los dientes 5 años después y no presentaban síntomas asociados. No se asocia el bruxismo presente en niños con bruxismo en la adultez.

SINTOMATOLOGIA DE LOS TTM

La sintomatología de los Trastornos Temporomandibulares (TTM) se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas que afectan la mandíbula, la cara, los oídos, la cabeza y el cuello. Los principales síntomas son:

• Dolor: Es el síntoma más común. Se localiza en la articulación temporomandibular (ATM) (justo delante del oído), en los músculos de la masticación (cara, sienes) o puede ser un dolor referido al oído, la nuca o los dientes. El dolor suele empeorar al masticar, hablar o bostezar, y con frecuencia es más intenso por la mañana (relacionado con el bruxismo nocturno).
• Ruidos Articulares: Son sonidos que provienen de la ATM. o Clics o Chasquidos: Son sonidos secos al abrir o cerrar la boca, indicando que el disco articular se desplaza y luego vuelve a su lugar. o Crepitación: Sonidos ásperos, como de fricción, que sugieren un desgaste en las superficies de la articulación.
• Disfunción Mandibular: o Limitación de la apertura bucal: Dificultad para abrir la boca por completo, pudiendo sentir un "bloqueo".
• Desviación mandibular: La mandíbula se desvía hacia un lado al moverla. o Rigidez mandibular: Sensación de tension en la mandíbula, especialmente al despertar.

Además de estos, pueden presentarse otros síntomas como dolor de oído (sin infección), zumbidos en los oídos (tinnitus), mareos o vértigo, dolores de cabeza (especialmente tensionales), dolor facial difuso, sensibilidad dental, desgaste dental y dolor en el cuello y los hombros.

ALTERACIONES/TRASTORNOS FUNCIONALES DE LAS ATM

1. Dolor (como síntoma cardinal y tipo de TTM)
   • Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable, percibida en la región preauricular, mandíbula, músculos masticatorios, cara o cuello. Es el síntoma más común de los TTM.
   • Etiología: Se origina por tensión, espasmo o inflamación muscular (miofascial, miositis), inflamación articular (capsulitis, sinovitis, osteoartritis), o compresión de tejidos retrodiscales. También puede ser dolor referido de otras estructuras.
   • Síntomas y Signos: o Dolor en ATM, músculos masticatorios (masetero, temporal), cara, oído o cuello.
   • Puede ser sordo, punzante, constante o intermitente, empeorando con la masticación, el habla o el bostezo. o Frecuentemente más intenso por la mañana (bruxismo nocturno).
   • Diagnóstico: Anamnesis (historia del dolor), exploración física (palpación de músculos y ATM, evaluación de movilidad) y diagnóstico diferencial con otras fuentes de dolor facial.
   • Tratamiento: Reposo mandibular, dieta blanda, calor/frío, AINEs, relajantes musculares, férulas oclusales, inyecciones (puntos gatillo, ATM).
2. Disfunción (como manifestación general de TTM)
   • Definición: Alteración en el funcionamiento normal del sistema masticatorio, incluyendo limitación de movimientos o ruidos, con o sin dolor.
   • Etiología: Desplazamientos del disco, cambios degenerativos de la ATM, espasmos/contracturas musculares, trauma, o anomalías estructurales.
   • Síntomas y Signos:
     • Limitación de la apertura bucal: Dificultad para abrir la boca por completo, con posibles "bloqueos" (si el disco está desplazado sin reducción).
     • Desviación mandibular: La mandíbula se desvía al abrir o cerrar.
     • Ruidos articulares: Clics/chasquidos (desplazamiento discal con reducción) o crepitación (degeneración articular).
     • Rigidez mandibular (especialmente matutina).
   • Diagnóstico: Anamnesis (historia de movimiento, ruidos), exploración física (medición de movimientos, observación de desviaciones, auscultación) e imágenes (RM para disco, TC para cambios óseos).
   • Tratamiento: Educación del paciente, fisioterapia (ejercicios de movilidad), férulas oclusales, manejo del dolor asociado. En casos severos, artrocentesis, artroscopia o cirugía.
3. Trastornos del Complejo Cóndilo-Disco (Alteraciones Discales)
   • Definición: Alteración en la relación normal entre el cóndilo mandibular y el disco articular. El disco no se encuentra en su posición óptima, afectando la biomecánica articular.
   • Etiología: Laxitud de ligamentos, cambios morfológicos del disco o del cóndilo/fosa, sobrecarga funcional (bruxismo, apretamiento), o traumatismo directo.
   • Síntomas y Signos:
     • Chasquidos/clics: Indicativos de desplazamiento del disco con reducción (el cóndilo "recaptura" el disco).
     • Bloqueo: Si el disco está desplazado sin reducción, impidiendo el movimiento completo del cóndilo (limitación de apertura).
     • Crepitación (si hay degeneración asociada).
     • Dolor por inflamación de tejidos retrodiscales.
     • Desviación mandibular al abrir la boca.