Desarrollo: Leishmaniosis y criptosporidiosis, Apuntes de la Universidad Nacional de Jaén

UNIVERSIDAD NACIONAL DE JAÉN

Licenciada con Resolución del Consejo Directivo Nº 002 - 2018 - SUNEDUCD Escuela Profesional de Tecnología Médica Carrera Profesional de Tecnología Médica

Desarrollo de la Leishmaniosis

Etiología de la Leishmaniosis

La leishmaniosis es ocasionada por especies del género Leishmania que pertenecen a la familia Trypanosomatidae. Se trata de protozoos flagelados, intracelulares obligados del humano y otros mamíferos. El género Leishmania tiene más de 20 especies y se divide en 3 subgéneros, de acuerdo al sitio de desarrollo del parásito en el insecto vector. La Leishmania produce lesiones a niveles cutáneo, mucocutáneo y visceral1,2.

Mecanismo de transmisión de la Leishmaniosis

La leishmaniosis es transmitida por la picadura de pequeños insectos que abundan durante todo el año en las zonas tropicales y, en el verano en las zonas templadas. Actualmente, se conocen cinco géneros de flebótomos principales: Phlebotomus, Sergentomya, Lutzomyia, Warileya y Brumptomya. Sin embargo, se han identificado solo dos como vectores de Leishmania. En América, es transmitida al hombre por la picadura de mosquitos hembra del género Lutzomyia (conocida comúnmente como manta blanca, titira). Mientras que en Europa, Asia y África, la leishmaniosis es transmitida al hombre por la picadura de mosquitos hembra del género Phlebotomus1,3.

Ciclo biológico de Leishmania

La Leishmania es un protozoo intracelular dimórfico, es decir que presenta dos formas o estadios durante su ciclo vital. El promastigote es el estadio infectante de Leishmania, el cual tiene aspecto elongado (piriforme), mide entre 10 -20 um, con un gran núcleo central y un flagelo. El cinetoplasto aparece como una banda granular dentro de la mitocondria. El promastigote se desarrolla y multiplica en el tracto digestivo del vector. También presenta un amastigote (forma de multiplicación o replicativa), de forma redonda u oval, que mide de 2 a 4um, intracelular, que reside y se multiplica en los fagolisosomas dentro de los fagocitos mononucleares de los hospederos (macrófagos, células de Langerhans en la piel), aunque se ha reportado la presencia de amastigotes en neutrófilos y fibroblastos en lesiones de piel1,3.

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Morfología de Promastigotes y Amastigotes

PROMASTIGOTES Nucleo Cinetoplasto Flagelo FLAGELLO TASCA FLAGELLARE BLEFAROPLASTO · CORPO BASALE CINETOPLASTO NUCLEO AMASTIGOTES Figura 1. Estadios de vida de Leishmania. Fuente: https://es.slideshare.net/nanitapd/tripanosomiais-leishmaniasis2015b

El insecto vector toma sangre de un vertebrado infectado (el hombre u otro animal), para alimentarse, e ingiere macrófagos infectados con amastigotes. En el interior del vector, la transformación de amastigote a promastigote ocurre dentro de las siguientes 24 a 48 horas. Los promastigotes se multiplican activamente (fisión binaria longitudinal). Sin embargo, algunos pueden quedar libres desde el inicio en el lumen intestinal y otros adherirse a la pared por hemidesmosomas (la localización del parásito en el intestino varía de acuerdo a cada especie de vector y de Leishmania). Posterior a la replicación en el intestino, los promastigotes migran al esófago y la faringe. Cuando el vector infectado pica a un huésped le inocula entre 10 y 100 promastigotes presentes en la proboscide y que penetran en la dermis (la saliva del mosquito favorece el establecimiento de la infección, debido a que reduce la producción del óxido nitroso por los macrófagos activados)2,3.

Los promastigotes no migran activamente hacia los macrófagos, permanecen en el espacio intercelular y activan el complemento por una vía alternativa, que inicia la acumulación de neutrófilos y macrófagos (muchos promastigotes son destruidos por los leucocitos polimorfonucleares) y solo algunos son fagocitados por macrófagos donde se transforman en amastigotes en un periodo de 3 a 4 horas en promedio, permaneciendo en estadio estacionario por 36 horas aproximadamente y, luego empiezan a multiplicarse en el interior de la célula infectada y afectan a distintos tejidos, dependiendo en gran parte de la especie de Leishmania. Este huésped infectado puede ser picado por un mosquito vector sano y se repite el ciclo nuevamente3.

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Ciclo de vida de Leishmania

Estadios en el insecto Estadios en el humano El insecto ingiere sangre (inyecta promastigotes en piel) Los promastigotes se dividen en intestino y migran a proboscide 8 2 Los promastigotes son fagocitados por macrófagos y otras células fagociticas mononucleares 3 Los promastigotes se transforman en amastigotes Los amastigotes se transforman en 7 promastigotes en intestino del insecto 4 Los amastigotes se multiplican en células de varios tejidos e infectan otras células 6 Célula parasitada ingerida 5 El insecto ingiere sangre (y macrófagos infectados con amastigotes) CDC = Estadio infectante = Estadio diagnóstico FER . HEALTHIER . PEOPLE"

Figura 2. Ciclo biológico de Leishmania. Fuente: https://www.mcdinternational.org/trainings/malaria/spanish/dpdx/HTML/Frames/G- L/Leishmaniasis/body_Leishmaniasis_pg1

Patogenia de la Leishmaniosis

La respuesta inmune ante la infección por Leishmania se inicia mediante el reconocimiento superficie del parásito del lipofosfoglicano (LPG) y una glicoproteína (GP36), que inducen la producción de citocinas proinflamatorias, factor de necrosis tumoral (TNF-a), interferón gamma (IFN-g) e interleucina 12 (IL-12)1. La adhesión entre el parásito y los macrófagos es fundamental para la invasión de las células del huésped. Es así que, sobre la superficie de Leishmania se han identificado numerosos receptores, entre los más importantes la GP 63 y el lipofosfoglicano, que favorecen la adhesión del parásito a los macrófagos3. Además, el lipofosfoglucano le brinda protección a Leishmania al inhibir la maduración del fagosoma, mediante el secuestro de aniones superóxido y radicales hidroxilos y la inhibición de una actividad eficaz de la proteína cinasa-C, necesaria para el estallido respiratorio. Estas sustancias también están involucradas en la sobrevivencia de los promastigotes en el vector. Mientras que, la GP63 (leishmanolisina), permite que el promastigote resista la lisis mediada por el complemento, favoreciendo su ingreso al macrófago3.

El macrófago cumple el papel de célula hospedera, célula presentadora de antígenos que activan las células T específicas, y célula efectora cuya eficacia leishmanicida depende de la activación por parte de las citocinas IFN-g y TNF-a.1. Además, las especies de Leishmania han desarrollado varios mecanismos para resistir la actividad digestiva y antimicrobiana de las células fagocíticas. Los amastigotes son más resistentes que los promastigotes a los SEMANA Nº 07 - PARASITOLOGÍA GENERAL Y CLÍNICA 3W UNIVERSIDAD NACIONAL DE JAÉN Licenciada con Resolución del Consejo Directivo Nº 002 - 2018 - SUNEDUCD Escuela Profesional de Tecnología Médica Carrera Profesional de Tecnología Médica mecanismos antimicrobianos inducidos por citoquinas dependientes del oxígeno, lo que refleja una adaptación al crecimiento intracelular3. La respuesta principal a la leishmaniosis es de tipo celular4. Los amastigotes se multiplican por fisión binaria dentro de vacuolas parasitóforas de los macrófagos (la cantidad de amastigotes puede llegar hasta 200, lo que ocasiona la distensión y ruptura del macrófago). Los amastigotes libres entran en nuevas células donde se multiplican nuevamente3,4.

Respuesta inmunitaria del huésped

Amastigotes de Leishmania Macrófago Res puesta celular deficiente Respuesta celular buena IFN y, IL-2 IL-4, IL-5, IL-10 Linfocitos T CD4+ Th1 Linfocitos T CD4+ Th2 Inmunidad humoral Inmunidad celular Respuesta inmune predominante del huesped Factores inmunosupresivos, VIH Estado Inmunológico I inmunosupresión inducida por la Leishmania Factor Genético

Figura 3. Respuesta inmunitaria del huésped ante la infección por Leishmania Fuente: http://repositorio.ins.gob.pe:8083/xmlui/bitstream/handle/INS/152/leishmaniasis-SP-Enfer- trans.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Sintomatología de la Leishmaniosis

Se pueden presentar cuadros clínicos de leishmaniosis cutánea, mucocutánea y viceral.

Leishmaniosis cutánea

Puede ser una leishmaniosis cutánea localizada y una cutánea diseminada (También llamada leishmaniosis difusa, tegumentaria difusa). La leishmaniosis cutánea localizada (también llamada UTA) es la forma de la infección con mayor distribución a nivel mundial. Se caracteriza por la aparición de ulceras cutáneas indoloras, en el sitio de la picadura. La lesión inicial es una pápula que evoluciona a un nódulo eritematoso, pruriginoso e indoloro, con un diámetro de 1 - 10 cm y que se ulcera en un lapso de 1 - 3 meses. La úlcera es redondeada, de borde elevado y bien definido, indurado, cubierta por una costra amarillenta; cuando ésta se desprende revela un fondo de tejido de SEMANA N° 07 - PARASITOLOGÍA GENERAL Y CLÍNICA 4UNIVERSIDAD NACIONAL DE JAÉN Licenciada con Resolución del Consejo Directivo N° 002 - 2018 - SUNEDUCD Escuela Profesional de Tecnología Médica Carrera Profesional de Tecnología Médica granulación limpia. Los principales agentes causales en América son Leishmania mexicana, L. braziliensis, L. panamensis1,2.

Mientras que la leishmaniosis cutánea diseminada, se caracteriza por lesiones nodulares con gran número de parásitos, diseminadas prácticamente en todo el tegumento, con excepción del cuero cabelludo, regiones inguinal y axilar, genitales externos, plantas y palmas, aunque se han reportado excepciones. La enfermedad es de curso crónico, se presentan resistencias a los tratamientos y se asocia a recaídas, infecciones bacterianas secundarias1.

Leishmaniosis mucosa

También llamada mucocutánea, espundia. Las manifestaciones clínicas se presentan muchos meses o años después de haberse resuelto la enfermedad cutánea; se deben a metástasis de lesiones cutáneas, aunque en un porcentaje de los casos no es posible identificar la lesión primaria, con el tiempo compromete el tabique nasal. Se inicia con una reacción inflamatoria, enrojecimiento, prurito y edema, de fácil sangrado, dificultad al deglutir. Posteriormente se presenta una ulceración que crece en la superficie y profundidad hasta destruir el tabique producida por L. brazilensis1.

Leishmaniosis visceral

También llamada Kala - Azar, fiebre Dum Dum, fiebre negra. Su importancia radica en que, en ausencia de tratamiento puede ser mortal. Se presenta fiebre de larga duración, dolor abdominal, naúseas, vómitos, diarrea, pérdida de peso, desnutrición, palidez, hepatomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia y debilidad progresiva y esplenomegalia. Producida por L. chagasi1.

Diagnóstico de la Leishmaniosis

Para considerar un diagnóstico presuntivo se deben tener en cuenta el cuadro clínico y los antecedentes epidemiológicos (residencia o visita a zonas endémicas). El examen directo de Leishmania es un método rápido y económico (utilizando coloraciones con Wright, Giemsa). Se recomienda la toma de más de una muestra de una misma lesión, tres preparaciones tanto del borde activo como del centro de la úlcera, lo cual aumenta la sensibilidad. Las lesiones crónicas se deben diagnosticar por aspirado. Si la úlcera presenta signos de sobreinfección bacteriana, se debe administrar tratamiento antibiótico durante cinco días previo a la realización del examen directo1,2.

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