Fármacos antigotosos (hipouricemiantes) de la Universidad Camilo José Cela

UCIC

Gota: Consideraciones Históricas

La gota es una de las enfermedades más antiguas conocidas:

• Egipcios (2500 a.C.)
• Tratados hipocráticos (siglo V a.C.)

El término deriva del latín gutta (empieza a utilizarse en el siglo X), y se refiere a la creencia que existía en el medioevo, de un exceso de uno de los cuatro humores, los cuales se encuentran en equilibrio, para mantener la salud: "bajo ciertas circunstancias fluye como una gota a través de una articulación, y causa dolor e inflamación".

Heráclito (Miguel Angel) La Escuela de Atenas, de Rafael, 1511, Museo Vaticano Universidad Camilo José Cela SEK EDUCATION GROUP

Gota: Características y Expresión Clínica

La gota es una enfermedad que se caracteriza por:

1. Un aumento del ácido úrico en plasma (hiperuricemia)
2. Agregados de depósitos de urato monosódico en y alrededor de las articulaciones
3. Ataques recurrentes de artritis aguda con cristales de urato monosódico en el líquido sinovial.

• También puede ocurrir: 4) litiasis renal; 5) nefropatía . Es una enfermedad con un gran componente hereditario, que se da fundamentalmente en varones de edad media
• Sólo se ha descrito en la especie humana
• Ha estado tradicionalmente ligada a la opulencia (comida y bebida): "enfermedad de los reyes"

Expresión Clínica de la Gota

• La manifestación más típica es la "podagra" ("que se agarra al pie")
• Puede ocurrir en otras articulaciones, pero casi siempre ocurre en zonas distales (zonas frías)
• Puede durar unos días o semanas, después cede espontáneamente

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Gota: Fisiopatología de Purinas y Ácido Úrico

Purinas y Ácido Úrico

H 6 N EN N H 2 H N H 3 · La purina es una base nitrogenada: un compuesto orgánico heterocíclico aromático. · Dos de las bases de los ácidos nucleicos, la adenina y guanina, son derivados de una purina.

Catabolismo de las Purinas

Las hiperuricemias son una alteración del metabolismo de las purinas, que tras su degradación metabólica dejan como residuo final el ácido úrico. Estas purinas son:

XANTINA ΗΙΡΟXANTINA ADENINA GUANINA Ácido guanílico Adenosina Guanosina Adenosin deaminasa -Nucleotidasa Inosina Guanina Hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa Nucleotidasa Guanina deaminasa Hipoxantina Xantina Xantino oxidasa Ácido úrico Universidad Camilo José Cela SEK EDUCATION GROUP

Gota: Fisiopatología de la Hiperuricemia

La hiperuricemia es el resultado de un desequilibrio entre los procesos de síntesis del ácido úrico y su eliminación por la orina.

Causas de Hiperuricemia

10% de pacientes con hiperuricemia se debe a: Un aumento de la síntesis de ácido úrico Deficiencias enzimáticas Lisis celular masiva (lisis tumoral asociada a quimioterapia)

90% de pacientes con hiperuricemia se debe a una disminución de la eliminación: Disminución de la filtración glomerular Aumento de la reabsorción renal Disminución de la secreción

Tipos de Hiperuricemia

Primaria Secundaria · Inducida por medicamentos: diuréticos tiazídicos, AAS a dosis bajas, pirazinamida · Malos hábitos alimenticios: comida basura, ayuno, dieta no equilibrada, basada en la abundante ingesta de alimentos precursores de ácido úrico, o el consumo de alcohol Universidad Camilo José Cela SEK EDUCATION GROUP

Gota: Fisiopatología y Cristales de Urato

· Hipeuricemia de larga duración - Hombres: >7 mg/dl (límite de solubilidad en plasma) - Mujeres: > 6 mg/dl · Depósito de cristales de urato en la membrana sinovial · Precipitante: traumatismo, frío, alcohol, cambios bruscos en la uricemia

Fagocitosis de los cristales de urato por los leucocitos, ruptura de los lisosomas y destrucción de los leucocitos:

• Puesta en marcha de mecanismos de inflamación

Swollen and inflamed joint Masses of uric acid (tophi) Uric acid crystals Hiperuricemia 1 Precipitación de cristales de urato en las articulaciones Activación del complemento Quimiotaxis de neutrófilos Fagocitosis por monocitos 1 Liberación de IL- 1, TNF-a, IL-6, IL-8 Fagocitosis de los cristales por los neutrófilos Liberación e cristales Liberación de LTB4, prostaglandinas y radicales libres Cartílago Sinovial Lisis de los neutrófilos Liberación de enzimas lisosómicas Liberación de proteasas Lesión e inflamación tisular Universidad Camilo José Cela SEK EDUCATION GROUP

Gota: Cuadro Clínico

La enfermedad comienza con ataques repentinos, dolores severos, inflamación, enrojecimiento, calor e hipersensibilidad de las articulaciones afectadas, normalmente en la del primer dedo del pie. Sin embargo, también puede aparecer en tobillos, rodillas o muñecas.

Surgery Dupa Cálculos renales en los cálices mayores y menores del riñón Cálculo renal en el uréter 104.12.2004

Manifestaciones Clínicas de la Gota

• Tofos gotosos: - Depósitos de cristales de urato monosódico en cartílago, membranas sinoviales y tejidos blandos - Oreja, codos, rodilla, tendón de Aquiles, articulaciones periféricas ...
• Litiasis renal: cálculos de urato - Aumento de la eliminación de ácido úrico, especialmente en orinas ácidas, produce la formación de cristales, que pueden confluir para formar cálculos
• Nefropatía úrica - Afectación del parénquima

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Gota: Epidemiología

· La prevalencia de la gota en la población general oscila entre el 0,3 y 0,5 % de la población (95 % de los casos en hombres y tan solo un 5% en mujeres, estas últimas sobre todo en la menopausia). La frecuencia con que se diagnostica gota en los familiares de pacientes es de un 25%. · La edad de comienzo de la gota oscila entre los 16 hasta los 70-75 años. Antes de los 20 años es raro y las edades más frecuentes son las incluidas entre los 30 y los 60 años. · Se estima que en un 25-40% de los casos tienen una historia familiar de gota, que se cree debida a la mutación del transportador URAT-1m responsable de la reabsorción del ácido úrico.

Datos Epidemiológicos de la Gota

EPIDEMIOLOGIA DE LA GOTA Incidencia anual 0,25 - 0,35/1000 Uricemia < 7mg/dl 0,1/1000 7,1-8,9 mg/dl 0,5/1000 > 9 mg/dl 4,9/1000 Acumulativo a 5 años > 9 mg/dl 22%

Ácido Úrico Máximo según Edad y Sexo

ACIDO URICO MAXIMO SEGUN EDAD Y SEXO Niño 3,5 - 4,0 mg/dl Pubertad masculina >1 - 2 mg/dl Adulto masculino 7,0 mg/dl Adulto femenino 6,5 mg/dl Uricosuria orina 24 horas 700 mg Universidad Camilo José Cela SEK EDUCATION GROUP

Tratamiento Dietético de la Gota

Dieta hipocalórica equilibrada y pobre en purinas para ayudar a que descienda el valor del ácido úrico en sangre

Es muy importante para el paciente reducir la obesidad, si existe, y eliminar de la dieta el consumo de bebidas alcohólicas y por supuesto los alimentos ricos en purinas como vísceras, algunos pescados grasos y el marisco.

Contenido de Purinas por 100 gramos de Alimento

Contenido de Purinas Por 100 grs de Alimento === UCTICdld Grupo I Grupo III Grupo III (0-15 mgr) (50-100) (150-800) Verduras Carnes Anchoa Frutas Aves de corral Sardinas Leche Pescados Hígado Quesos Mariscos Riñones Huevos Espinacas Sesos Cereales Lentejas Pan Azúcares Grasas Adaptado de TURNER Handbook of diet Therapy 4º Edición University of Chicago. Press Chicago 1965 Universidad Camilo José Cela SEK EDUCATION GROUP

Tratamiento Farmacológico de la Gota

Tratamiento del Ataque Agudo

• Colchicina
• Antiinflamatorios no esteroídicos (AINE)
• Corticosteroides (sistémico, inflitraciones)

Tratamiento de la Hiperuricemia

• Inhibidores de la síntesis
• Uricosúricos
• Uricolíticos

OH Alopurinol N Centrosoma Lisosoma OH Z ZI Microtúbulos N N Hipoxantina, una purina Xantinaoxidasa OH N Fagocito Oxipurinol (otro metabolito efectivo) HC H Xantina Uricoestático e OH N N O- H HC N 4 H Ácido úrico Uricosúrico probenecida H7C3 O N- -5 COO- H+ HzCa 0 2. Granulocito neutrófilo 3. Reabsorción del ácido Secreción de ácido 4. 1 Ataque de gota Universidad Camilo José Cela SEK EDUCATION GROUP N 1. Colchicina -N

Tratamiento Farmacológico: Colchicina

COLCHICINA Es un alcaloide que se obtiene de la planta Colchicum autumnale

Farmacodinamia de la Colchicina

· Actividad antiinflamatoria específica del ataque agudo de gota (carece de eficacia analgésica y de actividad antiinflamatoria en otros tipos de inflamación) · La respuesta positiva a la colchicina es diagnóstica de gota · Mecanismo de acción: no bien aclarado

• Se une a proteínas microtubulares de los leucocitos y de este modo podría alterar algunas de sus funciones como la adhesividad, movilidad, desgranulación y quimiotaxis
• Reduce la expresión de los receptores para el TNF-a

Farmacocinética de la Colchicina

· Buena absorción oral . Se metaboliza ampliamente en hígado (CYP3A4) y se elimina en su mayor parte por vía biliar · Vida media intermedia-larga (9-20 horas) Universidad Camilo José Cela SEK EDUCATION GROUP

Colchicina: Reacciones Adversas y Toxicidad

COLCHICINA

Reacciones Adversas de la Colchicina

· Constituyen el principal factor limitante de su uso

• Gastrointestinales: dolor cólico, diarrea, vómitos Marcan la dosis máxima que se puede administrar
• Miopatía (medir creatinfosfokinasa, CPK)

Sobredosificación por Colchicina

· Sobredosificación:

• 24 h: Gastrointestinales con deshidratación
• 24-72 h: Depresión de la médula ósea, fallo multiorgánico
• Si se recupera: alopecia
• Dosis letal: 0,5 y 0,8 mg/kg de peso

Factores de Riesgo con Colchicina

· Factores de riesgo

• Insuficiencia renal, inhibidores del CYP3A4

Farm Hosp. 2010;34(6):309-318 ELSEVIER DOYMA Farmacia HOSPITALARIA www.elsevier.es/farmhosp I CARTAS AL DIRECTOR Interacción mortal entre colchicina y claritromicina Fatal interaction between colchicine and clarythromycin trombina (AP) 56%, leucocitos 1.600/mm3 y 85.000/mm3. Ante la sospecha de shock séptico tratamiento antibiótico empirico con linezolid 6 12h y meropenem 1g cada 12h y búsqueda infeccioso mediante un TAC de craneo, tórax y En el TAC se observó como único dato sign engrosamiento de pared de algunas asas de delgado. Se realizó biopsia de médula ósea c proceso leucemoide. Ante la falta de resultado: reinterrogo a la familia que explicó que 5 día cuadro, había tenido un flemón dentario que fue claritromicina de 500 mg cada 12 y 72 h antes sufrió crisis gotosa en la zona distal del mieml Sr. Director: La colchicina es un fármaco antiinflamatorio, indicado y utilizado en el tratamiento de la crisis gotosa, tanto aguda emergencias 0 A O C I N 1 C 0 ENVENENAMIENTO POR COLCHICINA: UNA INTOXICACIÓN GRAVE POCO CONOCIDA M.ª I. González Anglada, S. Juárez Alonso, R. Capilla Pueyo, J. Cobo Mora, E. Torres Servicio de Urgencias. Hospital La Paz. Madrid. 30 mg Colchicine poisoning: a little known severe intoxication Introducción La colchicina es un alcaloide utilizado en el trata- miento de la artritis gotosa. La intoxicación por col- chicina, aunque es infrecuente, se asocia con una alta morbi-mortalidad". A altas dosis inhibe la división celular, afectando a órganos con rápido turnover celu- lar como el tracto gastrointestinal y la médula ósea ?. Además, la colchicina tiene un efecto cardiotóxico directo, siendo los pacientes que presentan inicialmen- te alteraciones hemodinámicas los de peor pronóstico. Presentamos un paciente que tras ingerir con fines autolíticos colchicina, presentó hipotensión arterial y bajo gasto cardíaco mantenidos. 203x103/ML, glucosa 100 mg/dL, creatinina 1.0 mg/dL, CPK 100 U/L, GOT 50 U/L, GPT 70 U/L, el resto de la bioquímica y el sedimento urinario no mos- traban alteraciones. La radiografía de tórax era normal y en el electrocardiograma existia una taquicardia sinusal sin alteraciones en la repolarización. Se realizó decontaminación intestinal con lavado gástrico y carbón activado 1 g/k peso, e infusión de 4.000 ml de cristaloides y 2.000 ml de expansores de volumen. A pesar de estas medidas se mantuvo la inestabilidad hemodinámica con hipotensión manteni- da, por lo que se añadió dopamina 10 mcg/kg/min y dobutamina 20 mcg/kg/min. Fue necesario mantener los inotronos durante 48 horas v durante 2 días más 49 Universidad Camilo José Cela SEK EDUCATION GROUP 6-7 mg + claritromicina