Trastornos bipolares y relacionados: clasificación y características clínicas

Trastornos Bipolares y Relacionados

Introducción histórica

Autores: Laura Quiles Higuero, Beatriz Torres Pardo, María Soriano Medina, Pablo Rodríguez López.

3.1. Introducción histórica (Ver apartado 2.1. del Tema 2. Trastornos depresivos) Areteo de Capadocia (siglo I d.C.) definió por primera vez a la manía y a la melancolía como dos estados distintos de la misma enfermedad.

Según la teoría de los cuatro humores, la manía estaba asociada al exceso de sangre o bilis amarilla, y la melancolía, al exceso de bilis negra.

El concepto moderno del Trastorno Bipolar surgió a partir de los escritos de Falret (1851) y Baillarger (1854).

Kraepelin (1905) unificó todos los trastornos afectivos en la llamada "psicosis maníaco-depresiva" (destacando su distin- ción de la esquizofrenia o "demencia precoz" por su menor gravedad y cronicidad y su condición de "afecto excesivo") y, en 1957, Leonhard propuso separar las formas monopolares (pacientes que sólo padecían depresión o manía) de las bipola- res o circulares (pacientes con episodios en ambos polos).

Perris, Angst y Winokur validaron el concepto bipolar para referirse a pacientes que hubieran padecido episodios manía- cos o hipomaníacos a lo largo de su enfermedad. Ésta es la definición de bipolaridad que se ha empleado desde entonces hasta la actualidad.

Desde los años 70, se ha utilizado la diferenciación entre Trastorno Bipolar tipo I y tipo II. DSM-IV reconoció por primera vez la utilidad de esta distinción, permitiendo clasificar con categoría propia al Trastorno Bipolar tipo II.

Desde su conceptualización en el siglo XIX, la percepción del Trastorno Bipolar ha ido evolucionando, hasta llegar a incor- porar actualmente dos aspectos fundamentales: la alteración afectiva y la afectación de la conciencia de la realidad. Estos núcleos de sintomatología permiten establecer un vínculo entre los trastornos psicóticos y los trastornos depresivos. De hecho, en el DSM-5-TR, los trastornos bipolares y relaciona- dos se sitúan entre los capítulos el espectro de la esquizofre- nia y otros trastornos psicóticos y los trastornos depresivos, ya que suponen un puente entre esas dos categorías diagnósticas en relación no sólo con la sintomatología, sino también con la historia familiar y la genética.

La característica principal de los Trastornos Bipolares es haber presentado uno o más episodios maníacos, hipomania- cos (o mixtos en DSM-IV-TR) (PIR). También es frecuente que los sujetos hayan presentado uno o más episodios depresivos mayores.

Clasificaciones Internacionales

La clasificación del DSM

3.2. Clasificaciones internacionales La clasificación del DSM Como ya se ha comentado en el tema 2, el DSM 5 implemen- ta varios cambios en la clasificación de los trastornos afectivos, siendo el principal la división de la categoría de Trastornos del estado de ánimo del DSM-IV-TR en dos capítulos:

• Trastornos Depresivos.
• Trastornos Bipolares y relacionados.

Al igual que en el capítulo de Trastornos Depresivos, en el capí- tulo de Trastornos Bipolares y relacionados también se supera a partir de DSM 5 la diferenciación episodio-trastorno, convir- tiéndose los episodios del anterior DSM-IV-TR en la definición operativa de los trastornos afectivos en el DSM 5.

Los principales cambios en este capítulo del DSM 5 se recogen en la tabla 1.

PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5

• Capítulo propio.
• Se añaden especificadores nuevos.
• Desaparece el episodio mixto (del DSM-IV-TR); se sustituye por el especificador "Con características mixtas".

Tabla 1. Principales cambios DSM 5.

En el capítulo de Trastornos Bipolares y relacionados, DSM-5- TR incluye varias novedades respecto al DSM 5:

• Como ya se indicó en el tema 2, se rescata el diagnóstico de "Trastorno del Estado de Ánimo no especificado", recogido en el DSM-IV-TR y eliminado en el DSM 5, y propone su aplicación en aquellos casos en los que resulte complejo y problemático elegir entre un Trastorno depresivo no especifi- cado y un Trastorno bipolar y trastorno relacionado no espe- cificado. Se ubica tanto en el capítulo de Trastornos Bipolares y relacionados como en el de Trastornos Depresivos.
• Se incluyen especificadores de gravedad para los episodios maníacos (Leve, Moderado, Grave), ya que los especificado- res del DSM 5 únicamente tenían sentido si el episodio actual del Trastorno Bipolar era un episodio depresivo mayor.
• En "Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado": - Se revisa el ejemplo 3, "Episodio hipomaníaco sin episodio de depresión mayor previo", eliminándose el texto contra- dictorio para el Trastorno Depresivo Persistente. 79Manual APIR · Psicologia Clínica - Se incluye un quinto ejemplo, el "Episodio maníaco super- puesto a un trastorno psicótico". El diagnóstico se aplicaría en aquellos casos en los que el episodio maníaco ocurre de forma simultánea con un trastorno psicótico, a excepción del trastorno esquizoafectivo.

Los principales cambios en este capítulo del DSM-5-TR se reco- gen en la tabla 2.

PRINCIPALES CAMBIOS DSM-5-TR

• Se rescata el "Trastorno del Estado de Ánimo no espe- cificado", (recogido en DSM-IV-TR y eliminado en DSM 5) y se incluye en el capítulo de Trastornos depresivos y en el de Trastornos bipolares y relacionados.
• Se incluyen especificadores de gravedad para los episodios maníacos (Leve, Moderado, Grave).
• En "Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado": - Se revisa el ejemplo 3, "Episodio hipomaníaco sin episodio de depresión mayor previo" (elimina texto contradictorio en relación al Trastorno Depresivo Persistente). - Se incluye el ejemplo 5, "Episodio maníaco superpuesto a un trastorno psicótico".

Tabla 2. Principales cambios DSM-5-TR.

La clasificación de la CIE

En la CIE 10, al igual que los Trastornos Depresivos, los Trastornos Bipolares se incluyen dentro de la categoría F30- F39 Trastornos del Humor (Afectivos). En la última versión, la CIE 11, Trastornos depresivos y Trastornos bipolares siguen agrupados en el mismo apartado, que pasa a denominarse Trastornos del estado de ánimo. En esta versión, se elimina la posibilidad de diagnosticar episodios, pasando éstos a estar descritos dentro de los trastornos.

Los principales cambios en este capítulo de la CIE 11 se recogen en la tabla 3.

PRINCIPALES CAMBIOS CIE 11

• Trastornos depresivos y trastornos bipolares siguen agrupados en el mismo apartado (en CIE-10: "Trastornos del humor (afectivos)").
• Se elimina la posibilidad de diagnosticar episodios; pasan a estar descritos dentro de los trastornos.
• Se diferencian el Trastorno Bipolar I y el Trastorno Bipolar II.
• Se mantiene el episodio mixto (criterio temporal: ≥ 2 semanas).
• Cambian los especificadores.

Tabla 3. Principales cambios CIE 11.

(Ver tabla 4 del Tema 2)

Características Clínicas de los Síndromes Afectivos

Sintomatología de la depresión bipolar

3.3. Características clínicas de los síndromes afectivos En el Tema 2. Trastornos depresivos del presente manual se presentaron las características clínicas de los síndromes maníacos y las características comparativas de los mismos con respecto a los síndromes depresivos. Nos remitimos a la información presentada en el punto 2.3 del citado capítulo y añadimos en este momento algunas características específicas de las presentaciones depresivas y de la sintomatología mixta en el Trastorno Bipolar.

Sintomatologia de la depresión bipolar Las personas con diagnóstico de Trastorno Bipolar pueden sufrir los mismos síntomas depresivos que los pacientes con depresión unipolar. Sin embargo, hay algunas diferencias a tener en cuenta, que se recogen en la tabla 4.

La depresión en los cuadros bipolares se ha relacionado con: alto riesgo de aparición de síntomas psicóticos, ideación suici- da, episodios postparto, lentitud psicomotora, patrón estacio- nal, síntomas somáticos menos frecuentes, pérdida de apetito, hipersomnia y síntomas depresivos atípicos y presencia de trastornos psicológicos en familiares.

Figura 1. Trastorno bipolar.

Sintomatología mixta

Sintomatología mixta Los episodios maníacos con características mixtas suponen el 10-20% de los episodios maníacos, según los datos aportados por Belloch, Sandín y Ramos (2020). Se caracterizan por inquie- tud psicomotora, hiperactividad, verborrea, taquipsiquia, taqui- fasia, insomnio, disforia, ansiedad, irritabilidad, frustración, labilidad afectiva, suspicacia, rumiaciones de culpa y ruina, ideas de muerte y suicidio, e impulsividad.

Episodios

Episodios en DSM-IV-TR, DSM 5 y CIE 10

3.4. Episodios Volvemos a recordar que, en el DSM-IV-TR, los episodios no tenían asignados códigos diagnósticos y no podían diagnos- ticarse como entidades independientes, pero servían como fundamento al diagnóstico de los trastornos.

Como ya hemos visto, el DSM 5 incluye los episodios afecti- vos del DSM-IV-TR dentro de los criterios diagnósticos de los trastornos.

La CIE 10 sí permitía el diagnóstico por episodios siempre y cuan- do se hubiera producido un único episodio. En caso de que se hubieran producido dos o más, se consideraría trastorno.

80Tema 3 · Trastornos bipolares y relacionados CARACTERÍSTICAS BIPOLARES UNIPOLARES Historia de manía o hipomanía Sí No Edad de inicio Menor Mayor Inicio en el postparto Más frecuente Menos frecuente Abuso de sustancias Más frecuente Menos frecuente Número de episodios Mayor Menor Duración de los episodios Menor (PIR 24, 134) Mayor Suicidio Precoz Tardío Síntomas psicóticos Más frecuentes Menos frecuentes Síntomas atípicos Más frecuentes (PIR 23, 154; PIR 22, 39; PIR 21, 127; PIR 20, 83) Menos frecuentes Síntomas catatónicos Más frecuentes Menos frecuentes Labilidad emocional Más frecuente Menos frecuente Alteraciones del sueño Hipersomnia Insomnio Disminución del apetito/peso Menos frecuente Más frecuente Retraso psicomotor Más frecuente Menos frecuente Impulsividad Más frecuente Menos frecuente Antecedentes familiares de manía Más frecuentes Menos frecuentes Eficacia antidepresiva del litio Mayor Menor Inducción de hipomanía por antidepresivos Más frecuente Menos frecuente Eficacia de los antidepresivos Menor Mayor Tabla 4. Características diferenciales entre la depresión unipolar y bipolar. Tomado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2020): Manual de psicopatología (Vol. 2). España: McGraw-Hill. Página 236.

Como ya hemos señalado en el tema anterior, la CIE 11 tampo- co permite el diagnóstico de episodios independientes.

Episodio maníaco

Episodio maníaco en el DSM

3.4.1. Episodio maníaco En el DSM El DSM 5 define el episodio maníaco dentro del Trastorno Bipolar tipo I e incluye un matiz novedoso en el criterio A, que indica: "Período concreto, que debe durar al menos 1 semana (o menos si requiere hospitalización), durante el cual el estado de ánimo es elevado, expansivo o irritable, de forma anormal y persistente, y hay un aumento de la actividad o la energía, de forma anormal y persistente (la mayor parte del día, casi todos los días)".

En el DSM-5-TR se incluyen especificadores de gravedad para los episodios maníacos (Leve, Moderado, Grave):

• Leve: Se cumplen los criterios mínimos para el diagnóstico de un episodio maníaco.
• Moderado: Incremento muy significativo de la actividad o deterioro del juicio.
• Grave: Es necesaria una supervisión casi continua para evitar daños físicos a sí mismo o a otros.

Los especificadores del DSM 5 únicamente tenían sentido si el episodio actual del Trastorno Bipolar era un episodio depresivo mayor. De este modo, el DSM-5-TR añade especificadores de gra- vedad para los episodios maníacos, quedando los descritos por el DSM 5 como especificadores de los episodios depresivos mayores.

Los criterios diagnósticos DSM-IV-TR para un episodio maníaco pue- den consultarse en el Anexo correspondiente del final del Manual.

Episodio maníaco en la CIE

En la CIE En la CIE 10 se mencionan 9 síntomas, a diferencia de los 7 del DSM-IV-TR. Los 2 síntomas adicionales hacen referencia a: (1) impulsos sexuales acusados o indiscreciones, y (2) pérdida de las inhibiciones sociales normales. No obstante, el número de sín- tomas requeridos por los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE 10 es igual al DSM-IV-TR (es decir, 3 síntomas o más si el estado de ánimo es de carácter expansivo, y 4 o más si es de carácter irritable), lo que probablemente da lugar a una defini- ción más amplia del episodio maníaco en la CIE 10.

Por su parte, CIE 11 describe de manera genérica el episodio maníaco como un estado de ánimo extremo de una duración de al menos una semana (a menos que se reduzca por una intervención de tratamiento), caracterizado por euforia, irrita- bilidad o expansividad y aumento de la actividad o la experien- cia subjetiva de aumento de energía, acompañado por otros 81