Atención extrahospitalaria al trauma grave: evaluación y manejo de lesiones

ATENCIÓN EXTRAHOSPITALARIA AL TRAUMA GRAVE

Por Carlos Blanco REV FEB25

INTRODUCCIÓN

Durante un accidente de tráfico se libera una gran cantidad de energía y el paciente sufre impactos violentos que a menudo lesionan estructuras vitales. Por ello, los servicios de emergencias que llegan al lugar deben tener gran pericia, ya que de su actuación en los primeros minutos dependen el pronóstico y la evolución de la víctima, es lo que se conoce como hora de oro.

Los peatones atropellados se llevan la peor parte debido a que las lesiones son fatales, sobre todo en niños que, al tener una estatura menor, reciben impactos en la zona abdominal, torácica y craneoencefálico provocando graves lesiones.

La energía ni se crea ni se destruye. Al viajar a 120km/h llevamos con nosotros una energía cinética que, al detenerse el vehículo bruscamente, se transforma en calor y deformidad para el vehículo y en lesiones para los ocupantes.

La mayoría de las muertes producidas por un accidente de tráfico se producen en el momento del accidente y el resto durante los primeros minutos. Por ello, los servicios de emergencias deben comenzar los cuidados en el lugar del accidente.

RESCATE Y SEGURIDAD

Los servicios de emergencias a menudo necesitan la colaboración inestimable de otros servicios como el cuerpo de rescate, bomberos y cuerpos policiales.

La evacuación debe ser realizada por personal cualificado y con el material adecuado que mantenga alineada la cabeza, el cuello y la espalda con el fin de evitar mayores lesiones. Por tanto, debe evitarse cualquier tipo de evacuación de manera incontrolada sin los medios apropiados.

Carlos Blanco Página 1 de 25

EVALUACIÓN INICIAL Y VALORACIÓN PRIMARIA

EN PRIMER LUGAR SE DEBE ASEGURAR LA ZONA (EQUIPO Y PACIENTES ASEGURADOS) .

Al entrar en contacto con el paciente, el equipo sanitario de emergencias debe detectar rapidamente lesiones que pueden ocasionar un peligro inminente para la vida, poniéndole solución, en la medida de lo posible, con los medios de los que se dispone.

En un primer momento el líder del equipo debe detectar me diente un barrido visual la presencia de hemorragia activa (y signos de Shock) , para lo cual ordenara a un miembro del equipo que controle esa hemorragia, mientras continúa con la Valoración.

Para valorar inicialmente la consciencia. Utilizaremos la escala A-V-D- N: Alerta; abre los ojos y despierta ante estímulos Verbales; solo responde ante estímulos Dolorosos (paciente estuporoso) y No respuesta ni con dolor intenso, por tanto, está en coma.

Para llevar a cabo la Valoración Primaria se seguirá la aproximación X-A-B-C-D-E (o MARCH) , centrada en la identificación resolución de las causas de muerte inmediata, como puede ser una y hemorragia exanginante, vía aérea obstruida, una inadecuada oxigenación y ventilación o una incorrecta hemodinámica.

En definitiva, el objetivo de la valoración primaria es identificar las lesiones que amenazan la vida (en los próximos minutos) y, simultáneamente, se comienza con su tratamiento:

• X: Hemorragias eXanguinantes. Uno del equipo se dedicará a controlar la hemorragia con todos los medios disponibles.
• A: Airway. Valorar y conseguir permeabilidad o mantenimiento de la via aérea con control de la columna cervical.
• B: Breathing. Valorar y Conseguir una correcta ventilación y oxigenación.
• C: Circulation. Valorar y Mejorar la hemodinámica. Suero tibio, Nora, calor e inmovilización y control de hemorragias.
• D: Disability. Déficit neurológico.
• E: Exposure. Exposición. Desvestir completamente al paciente para valorar lesiones escondidas y prevenir hipotermias.

También se puede describir con la regla nemotécnica MARCH:

• M: Hemorragia Masiva. Control de dicha hemorragia exanguinante.
• A: Vía Aérea. Permeabilidad o mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical.
• R: Respiración y oxigenación. Control y mantenimiento.
• C: Circulación. Mantener una hemodinámica correcta con hipotensión permisiva.
• H: Control de la Hipotermia (ver tema Diamante letal)

Página 2 de 25 Carlos Blanco

Manejo de la Hemorragia exanguinante

3.0. Manejo de la Hemorragia exanguinante: Ver tema Shock y Diamante letal.

Manejo de la vía aérea con control cervical

3.1. Manejo de la via aérea con control cervical: A Antes de nada recordar que el abordaje debe ser con el paciente en decúbito supino. Las 3 grandes causas de obstrucción de la vía aérea son:

• Aumento de secreciones o liberación de sangre de forma masiva en la via aérea. Especialmente peligroso cuando esta circunstancia se produce en pacientes comatosos que no tienen control de su propia vía aérea. Esta situación es insostenible y prioritaria por lo que el equipo sanitario centrará sus esfuerzos en permeabilizar la via aérea mediante un sistema de aspiración antes de la intubación orotraqueal (IOT) . Esta última debe implantarse precozmente.
  • Sondas de Yankauer. Aspiración de la cavidad oral, muy útil para líquidos muy viscosos.
  • Sondas flexibles. Para aspirar la orofaringe, hipofaringe y tráquea. Presentan un agujero en su extremo proximal, al taparlo se consigue el vacío y el efecto de succión. El vacío se realizará de forma intermitente, no más de 10 segundos, para evitar hipoxia.

En el momento de intubar, traccionando con el laringo, orientaremos la punta de la sonda hacia donde este el líquido a evacuar.

Se debe tener cuidado al movilizarla porque se puede inducir al vómito o estimular un reflejo vagal disminuyendo la TA y la FC. En pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) la aspiración de secreciones aumenta la Presión Intracraneal (PIC). Este último punto se evita si el paciente esta sedo-analgesiado.

• Presencia de cuerpos extraños. Se extraerán con el dedo en forma de gancho si están accesibles o bien con las pinzas de Magill si están más profundos. Estas pinzas poseen un extremo redondeado y poroso, y presentan la particularidad de ser curvas permitiendo la orientación de la punta hacia el objeto sin taparnos con nuestros dedos.

Las pinzas de Magill suelen usarse junto con el laringoscopio con el fin de localizar y facilitar el acceso al cuerpo extraño.

• Relajación de la propia lengua. Todo paciente inconsciente o comatoso corre el riesgo de obstrucción de la vía aérea con su propia lengua y partes blandas de la orofaringe. La lengua al perder el tono muscular cae por la fuerza de la gravedad obstruyendo el paso del aire.

Maniobra de tracción mandibular (a) (b) Figure 4.5 Jaw thrust. @ 2005 European Resuscitation Council.

Carlos Blanco

Permeabilización de la vía aérea en politraumatizados

En pacientes politraumatizados hay que permeabilizar la via aérea con control cervical manual, evitando la hiperextensión del cuello y manteniendo la alineación cabeza-cuello-espalda.

Para abrir la via aérea se traccionará de la barbilla al mismo tiempo que colocamos una mano en la frente fijando la cabeza contra el suelo de manera que no se mueva el cuello o bien mediante empujando de los ángulos mandibulares hacia arriba (tracción mandibular), subluxando la mandíbula y consiguiendo así que la lengua se despegue de la parte posterior de la oro e hipofaringe.

Una vez conocidas las causas de obstrucción de la vía aérea, es necesario conocer cómo realizar la estabilización bimanual de la cabeza y el cuello.

• En pacientes en decúbito supino se apoyarán ambos codos en el suelo y se sujetará firmemente la cabeza.
• En pacientes sentados se colocará en posición neutra al paciente y un segundo compañero sujetará firmemente la cabeza desde el asiento de atrás.

Antes de nada completaremos la inmovilización del cuello con un collarín rígido.

Por otro lado, existen algunos dispositivos que ayudan y garantizan la permeabilización de la vía aérea, es decir, optimizan la vía aérea mejorando el paso del aire:

• Cánula orofaringea o de Guedel. Proporciona una via aérea permeable sujetando la lengua y evitando la obstrucción del paso del aire por la vía aérea. Solo se introducirá en el caso de pacientes inconscientes, nunca se obligará su colocación y se retirará cuando haya signos de rechazo. Primero medir la cánula para colocar la Página 4 de 25 No hiperextender en politraumatizados

Carlos Blanco

Técnica de colocación de cánula orofaríngea

de su talla. Desde comisura labial a lóbulo de la oreja. A continuación introducir hacia arriba usando el parador duro como carril. A medio recorrido, gira e introduce a modo de tornillo. Debe quedar totalmente alojado, hasta la parte de plástico de color más duro.

• Intubación orotraqueal (IOT). Para conseguir un aislamiento de la vía aérea la mejor opción es la IOT.

El extremo del tubo se introducira por la glotis y una vez en la tráquea se hinchará un globo (neumo) que sellará la vía aérea impidiendo el paso de sustancias hacia los pulmones y permitiendo la ventilación mecánica invasiva. Se debe intubar en la medida de lo posible, sin hiperextender el cuello ante la posibilidad de complicar alguna posible lesión medular existente. Ver técnica de IOT en tema de manejo de vía aérea avanzado.

• Punción cricotiroidea o cricotiroidotomia. Cuando la IOT no es posible, debido a un edema de glotis o por graves deformidades en la vía aérea superior, se puede optar por un acceso a la via aérea de emergencia mediante punción cricotiroidea o cricotiroidotomía. Tratado también en tema vía aérea avanzada.

Ventilación

3.2. Ventilación: B Lo primero es saber si el paciente está respirando o por el contrario está en apnea. Valorar la ventilación descubrir el pecho del paciente VER, OÍR, SENTIR.

Una vez que comprobamos que hay movimientos respiratorios debemos preguntarnos ¿Cómo es la respiración? Se debe observar la calidad de la ventilación, observando las características mediante auscultación para valorar los ruidos pulmonares. Es ruidosa, asimétrica, irregular, rápida, lenta, poca amplitud ...

De forma general la ventilación estará alterada, cuando el paciente politraumatizado tenga dañadas las estructuras nerviosas que regulan la ventilación, por ejemplo un TCE, un traumatismo raquimedular, etc., o daño en la maquinaria de la ventilación: costillas, músculos, diafragma, pleuras, parénquima pulmonar, etc. están seriamente afectados por el accidente. En estas situaciones la oxigenación tisular está comprometida y debemos solucionarlo rápidamente.

En resumen podemos decir que un "politrauma", podemos decir que el riesgo de hipoventilación/hipoxia está ocasionado por: disfunción neurológica y/o inestabilidad torácica.

Carlos Blanco Página 5 de 25