La terapia del dolore: analgesici oppioidi, Università LUM

Modulo di Farmacologia: La Terapia del Dolore

Corso integrato APPLICAZIONE DEI PERCORSI TERAPEUTICI Modulo di FARMACOLOGIA LA TERAPIA DEL DOLORE: ANALGESICI OPPIOIDI PROF. VINCENZO PICERNO Coordinatore del corso integrato «applicazione dei percorsi terapeutici» del CdL in Infermieristica Università "LUM" Giuseppe Degennaro Dirigente Farmacista - Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale 'F. MiulliIL DOLORE

Definizione e Natura del Dolore

"Un'esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale. Il dolore è sempre SOGGETTIVO. Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione durante i primi anni di vita. Sicuramente si accompagna ad una componente somatica, ma ha anche carattere spiacevole, e perciò, ad una carica emozionale" (IASP, 1979) Il dolore è sempre comunque una sensazione soggettiva, perché la sofferenza di ciascuno è influenzata da numerosi fattori individuali, basati sulle esperienze personali. Per poterlo affrontare nella maniera più efficace è fondamentale adottare un approccio terapeutico soggettivo alla sofferenza, sulla base della valutazione specifica del paziente. IASP, International Association for the Study of Pain Il dolore non è sempre riconducibile alla sola quantità di tessuto danneggiato ma ...

Concezione Multidimensionale del Dolore

Fattori che Influenzano la Percezione Dolorifica

• Psicologici
• Affettivi (ansia, paura, rabbia, depressione)
• Cognitivi (relativi alla personalità, convinzioni, immaginazione, attenzione)
• Comportamentali ( interazioni con la famiglia e con la società)

Non considerare questi aspetti può portare a diagnosi e terapie antalgiche errate

Dolore Acuto e Cronico

Dolore Acuto (Nocicettivo)

inizio recente e probabile durata limitata, identificabile con un danno tissutale o una malattia. Considerato un SINTOMO con lo scopo di 'allerta'. Reazioni di difesa: alterazioni dell'umore, atteggiamenti mimici e posturali, espressioni verbali, alterazioni della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e del respiro

Dolore Cronico (Neuropatico)

perdurante nel tempo (almeno 3 mesi) o oltre il tempo normale di guarigione. Conseguenze: modificazioni affettive e comportamentali, invalidità o disabilità con SINTOMO / MALATTIA

Tipologie di Dolore: Nocicettivo

percepito a livello periferico dai nocicettori e trasmesso al sistema nervoso centrale e, quindi, inquadrato, potenziato o inibito e infine memorizzato. ATTIVATO da nocicettori in periferia che trasducono e trasmettono l'impulso algogeno al sistema nervoso centrale. Diminuisce nel tempo dal momento dell'insulto Elevata sensibilità al trattamento con FANS e oppioidi LOCALIZZAZIONE

• Dolore somatico causato da lesione tessutale a carico del soma, quali pelle, muscoli, articolazioni.
• Dolore viscerale causato da lesioni o alterazioni a carico degli organi interni, quali cuore, intestino, pancreas. Spesso associato a sintomi quali sudorazione, reaz. vasomotorie, nausea, ecc.)

Firing periferico a intensità e frequenza non molto elevate Stimolo a partenza dai nocicettori

Tipologie di Dolore: Neuropatico

associato a lesioni che interessano le vie nervose afferenti, periferiche o centrali, che viene descritto come strano, urente o lancinante. ATTIVATO in seguito a lesioni del sistema nervoso periferico o del sistema nervoso centrale (es. dopo amputazione, paraplegia, infezioni da herpes, polineuropatia diabetica). Persiste per periodi prolungati indipendentemente dal processo di guarigione Non risponde al trattamento con FANS LOCALIZZAZIONE :

• Dolore associato ad alcuni disordini del SNC (Ictus cerebrale, Sclerosi Multipla).
• Dolore associato a danno dei nervi periferici (neuropatia diabetica o infezione da herpes zoster, come il Fuoco di S.Antonio).
• Dolore da amputazione o dell' 'arto fantasma'.

Firing periferico a intensità e frequenza molto elevate Stimolo a partenza ectopica

Alterazioni delle Vie di Trasmissione Algogena

Il dolore cronico non è solo una versione prolungata del dolore acuto. Con la ripetizione dei segnali dolorosi acuti, le vie nervose vanno incontro a cambiamenti fisico-chimici che le rendono ipersensibili ai segnali dolorosi e resistenti agli input antinocicetti ALTERAZIONI DELLE VIE DI TRASMISSIONE ALGOGENA ALLODINIA dolore provocato da stimoli normalmente non algogeni IPERALGESIA dolore eccessivo provocato da stimoli normalmente algogeni

Percorso dello Stimolo Algogeno: Dalla Nocicezione al Dolore

1 - NOCICEZIONE 2 - TRASDUZIONE 3 - CONDUZIONE CERVELLO 5 AH !!!!! Il segnale è recapitato alle aree del cervello che controllano le sensazioni fisiche, le emozioni e il pensiero MIDOLLO SPINALE 4 Il midollo elabora l'informazione e la trasmette al cervello Inoltre, invia un segnale NEUROTRASMETTITORI D ai muscoli, In modo da far ritrarre la parte del corpo interessata dal dolore DALLA CAUSA ALL'EFFETTO 3 NERVI PERIFERICI Il segnale del dolore arriva alla base della spina dorsale, dove I nervi periferici rilasciano sostanze chimiche che attivano alcune cellelle nervose del midollo spinale Sotto forma di impulsi elettrici, il segnale del dolore viaggia lungo il nervo verso Il midollo spinale 1 PELLE I recettori delle terminazioni nervose presenti su pelle, muscoli, ossa, vasi sanguigni e organi, rilevano uno stimolo potenzialmente dannoso 4 - TRASMISSIONE DEL DOLORE Cosa accade tra l'istante in cui ci si fa male e quello in cui si dice «Ahiš? Saperlo è fondamentale per mettere a punto farmaci più efficaci

Fasi del Percorso Algogeno

1 - NOCICEZIONE Processo mediante il quale lo stimolo algogeno è captato da apposite strutture chiamate nocicettori. 2 - TRASDUZIONE trasformazione dello stimolo alogeno (meccanico, termico, pressorio, etc,) in stimolo elettrico Corteccia cerebrale Terzo ventricolo Ipotalamo Corteccia Corteccia somatosensoriale Talamo Amigdala Corteccia insulare Tronco cerebrale PAG Nucleo del rafe magno Midollo spinale Ganglio spinale Nocicettore Stimolo nocicettivo Midollo spinale Sostanza grigia

Conduzione e Trasmissione del Dolore

3 - CONDUZIONE Trasporto dello stimolo dalla periferia al centro del nostro sistema nervoso attraverso i prolungamenti dendritici del neurone sensitivo, nelle Corna dorsali Midollo Spinale 4 - TRASMISSIONE DEL DOLORE Sistema di propagazione ascendente che porta lo stimolo algogeno dal midollo alla corteccia cerebrale Corteccia cerebrale Terzo ventricolo Ipotalamo Corteccia Corteccia somatosensoriale Talamo Amigdala 0 Corteccia insulare 3 4 Tronco cerebrale PAG 5 Nucleo del rafe magno › Midollo spinale 6 2 Ganglio spinale Nocicettore 1 Stimolo nocicettivo Midollo spinale Sostanza grigia

I Nocicettori

Sono terminazioni periferiche libere di neuroni sensitivi primari, i cui corpi cellulari sono localizzati nei gangli delle radici dorsali del MS. Sono localizzati nella pelle, sulla parete dei vasi, nella capsula degli organi interni. Funzionano con modalità unimodale (se rispondono ad un unico tipo di stimolo) o multimodale se rispondono a più stimoli (meccanici, termici o pressori) mastocita Cellule epiteliali CGRP 1 sostanza P Nocicellori 0 istamina neurone nocicettivo dei gangli dorsali brudichinina lesione 5-HT. prostaglandine 1 K+ 8. CGRP sostanza P 1 vaso sanguigno midollo spinale Fibre nervose sensoriali Si distinguono dai recettori termici o meccanici, per il loro livello di soglia più elevato, vengono attivati da stimoli nocivi di intensità sufficiente a causare un certo grado di danno tissutale

Neuroni del Primo, Secondo e Terzo Ordine

Corteccia somatosensoriale primaria Neurone di terzo ordine Neurone di secondo ordine 10 Tratto di Lissauer Colonna anterolaterale Neurone di primo ordine Nocicettori, termocettori

Aree Fondamentali del Sistema Nervoso

Lungo il percorso dalla periferia alla corteccia cerebrale (dove avviene la percezione del dolore) il messaggio nocicettivo mediante i 3 neuroni attraversa tre aree fondamentali:

• il midollo spinale
• il tronco cerebrale
• il talamo-corteccia cerebrale

Corteccia cerebrale Terzo ventricolo Ipotalamo Corteccia Corteccia somatosensoriale Talamo Amigdala 0 Corteccia insulare 3 4 Tronco cerebrale PAG 5 Nucleo del rafe magno › Midollo spinale 6 2 Ganglio spinale Nocicettore 1 Stimolo nocicettivo Midollo spinale Sostanza grigia

Via Ascendente e Via Discendente del Dolore

Alla fine ... il risultato è una somma algebrica L'intensità dell'informazione nocicettiva alla corteccia cerebrale è la risultante di tutti i fenomeni che si svolgono nel sistema nervoso centrale cortex thalamus 0 periaqueductal grey matter ignals inhibition descending pain - e inibitori (modulazione segmentaria e discendente) spinal cord pain signals peripheral sensory nerve - eccitatori (trasmissione attraverso le vie ascendenti)

Meccanismi di Modulazione del Dolore

Alla corteccia cerebrale non giunge lo stimolo esattamente come era partito dal recettore periferico. Esistono strutture cerebrali, come il grigio peri-acqueduttale (PAG) e nucleo del rafe magno (NRM), da cui originano vie nervose discendenti che vanno ad influenzare le vie ascendenti del dolore, riducendo la trasmissione degli stimoli nocicettivi. I mediatori chimici coinvolti in questi processi sono la serotonina, la noradrenalina, l'adenosina, il GABA, gli oppioidi endogeni (endorfine) ed i cannabinoidi. L'attivazione del sistema inibitore discendente, COGNITIVITÀ RIFLESSIVITA impedisce la trasmissione ascendente del dolore. modulazione trasmissione 1 CONTROLLO DISCENDENTE 1 CONDUZIONE ASCENDENTE € TRASMISSIONE FARMACI es. oppioidi esogeni 1 RICEZIONE

Sistema Oppioide Endogeno e Farmaci Oppioidi Esogeni

CORTECCIA Oppioidi +/ + TALAMO PAG +/- IPOTALAMO 1 Oppioidi + NRPG + NRM 2 LC ) DLF 5-HT - Encefalina -Noradrenalina 3 CORNO DORSALE Fibre afferenti nocicettive O> Oppioidi PERIFERIA Esiste un SISTEMA OPPIOIDE ENDOGENO (trasmissione ascendente del dolore, neuroni contenenti endorfina, encefalina, ecc.) Potenziato da FARMACI OPPIOIDI ESOGENI

Farmaci per la Terapia del Dolore: Analgesici Oppioidi

Scala del Dolore OMS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 lieve (I grado) moderato (II grado) severo (III grado)

Scala Analgesica OMS

III grado buprenorfina, morfina, ossicodone, fentanil Oppioidi forti Il grado tramadolo codeina+paracetamolo, ossicodone+paracetamolo ± paracetamolo o FANS ± adiuvanti I grado Oppioidi deboli ± paracetamolo o FANS ± adiuvanti Paracetamolo o FANS +adiuvanti A