Cenni di anatomia chirurgica dell'occhio: rima palpebrale, congiuntiva e orbita

Cenni di Anatomia Chirurgica

ciliae palpebra superior pupilla sulcus sclerae iris plica semilunaris conjunctivalis angulus oculi lateralis caruncula lacrimalis angulus oculi medalis papilla lacrimalis tunic conjunctiva bulbi imbus anterior limbus posterior palpebrae tunica conjunctiva fornix conjunctivae inferior palpebra inferior

Rima Palpebrale

La rima palpebrale(profilo del margine palpebrale), in un adulto misura circa 30mm(3cm) in larghezza e 10mm(1cm) in altezza. In posizione primaria,il margine della inferiore sfiora il limbus, mentre la palpebra superiore copre la cornea di circa 1/3mm. I movimenti della rima palpebrale per sguardo in alto,il muscolo frontale solleva il sopracciglio,mentre il muscolo elevatore della palpebra superiore e il muscolo Müller sollevano la palpebra. Per quanto riguarda i movimenti nei due settori laterali,le palpebre si fondono e si sviluppano i canti palpebrali. Quindi il canto è la porzione in cui le due rime palpebrali(inferiore e superiore) si connettono. Per questo motivo c'è il canto palpebrale mediale o nasale(maior), dove l'angolo è interno o nasale e uno temporale o laterale(minor),dove l'angolo è esterno. Il canto laterale si solleva leggermente durante il movimento. Rima palpebrale e i canti interno ed esterno definiscono l'apertura del bulbo oculare verso l'esterno.

Nella rima palpebrale superiore c'è parte del septum orbitae(struttura anatomica connettivale che agisce come "serranda" tra orbita e bulbo oculare,in seguito c'è il tendine del muscolo elevatore della palpebra superiore,poi ci sono delle strutture muscolari che sono prevalentemente il muscolo orbicolare delle palpebre(muscolo che fa chiudere le palpebre). Nella rima palpebrale inferiore,sul margine inferiore del tarso(scheletro della palpebra, struttura fibrosa) ci sono i retrattori. Nello sguardo in basso,i retrattori palpebrali(muscoli meno sviluppati) tirano verso il basso la palpebra inferiore e il canto laterale si abbassa leggermente.

Rima palpebrali e canti sono le prime strutture che si incontrano,le più esterne.

Strutture della Rima Palpebrale

Quindi le strutture della rima palpebrale sono:

1. Septum orbitae
2. Aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra superiore
3. Tarso palpebra inferiore
4. Tarso palpebra inferiore
5. Retrattori palpebra inferiore
6. Muscolo retto inferiore
7. Muscolo obliquo inferiore

Delle variazioni della rima palpebrale possono portare a delle anomalie come epicanto e ptosi.

MRD e Ptosi

Distanza margine-riflesso normale MRD lievemente ridotta: ptosi lieve MRD ridotta: ptosi moderata MRD non misurabile: ptosi severa

La ptosi è un abbassamento di entità variabile(lieve,medio,grave) della palpebra,legato a un deficit del muscolo elevatore della palpebra superiore. Si manifesta quando la palpebra superiore oltrepassa il mm fisiologico per cui viene coperta la corna. Quando la palpebra superiore comincia a scendere di 2-3-4mm si crea la ptosi da lieve a moderata a severa,finché non viene coperto l'asse visivo. In genere per calcolare ladistanza si usa la distanza MRD,cioè la distanza tra il riflesso pupillare e il margine superiore. Se un bimbo ha la ptosi rischia di avere un ambliopia.

Epicanto

A B C 0 L'epicanto è una piega cutanea che piega il canto interno(maior) e copre parte della sclera. Può essere mono o bilaterale simmetrica in entrambi gli occhi o asimmetrica. Simula una pseudo esotropia e se coesiste una esotropia la rende più marcata.

Congiuntiva

Andando ad analizzare meglio l'occhio,dopo rime palpebrali e canti troviamo la congiuntiva.

La congiuntiva è una membrana che riveste il bulbo oculare,i fornici e le palpebre. Se durante un intervento di chirurgia dello strabismo, sulle rime palpebrali si lavora all'inizio quando si mette il blefarostato,per quanto riguarda la congiuntiva,è la prima struttura che si incide per arrivare ad un muscolo.

Porzioni della Congiuntiva

La congiuntiva ha 3 porzioni:

• Bulbare:riveste la superficie oculare fino al limbus
• Palpebrale:riveste internamente la palpebra. Si ribalta a livello dei fornici per passare sulla sclera fino a raggiungere il limbus.
• Fornice:regione anatomica dove la congiuntiva bulbare si riflette in quella palpebrale, quindi si trova sia nella porzione superiore che inferiore. Il fornice laterale è più profondo, mentre il mediale è meno profondo. Il fornice superiore è mantenuto sollevato dal ligamento sospensore(origina dalla guaina comune al muscolo elevatore della palpebra superiore e al muscolo retto superiore). Nella palpebra inferiore,per il fornice inferiore,analoghe fibre originano dal muscolo retto inferiore e dai retrattori palpebrali.

Orbita

L'orbita è il cavo anatomico osseo dove è contenuto il bulbo e gli annessi. È una struttura piramidale con la base all'esterno e la base all'esterno e l'apice all'interno,profonda 45mm(4,5cm) e sono deviate leggermente all'interno in basso come asse. L'apice si trova in corrispondenza del forame ottico,un'apertura posteriore dell'orbita e prende questo nome perché è oltrepassato dal nervo ottico. Il nervo ottico fuoriesce dal bulbo oculare attraverso il forame ottico per raggiungere la cavità cranica.

Variazioni Etniche dell'Orbita

A seconda delle etnie umane(caucasiche,mongoloide) ci può essere una variazione legata alla rotazione delle orbite rispetto al piano sagittale. Ad esempio per la variante dei mongoli,il canto laterale,esterno è localizzato più in alto rispetto al canto mediale,perché c'è una iperplasia genetica dell'osso zigomatico,le orbite sono incicloruotate. Per questo motivo le orbite sono lievemente ruotate in alto.

Nell'etnia caucasiche,invece è l'opposto,infatti il canto laterale è più in basso rispetto al mediale,perché c'è una ipoplasia dell'osso zigomatico,le orbite sono excicloruotate. Le malformazioni orbitarie maggiori sono legate a forme di strabismo molto rare,in cui lo strabismo dipende dall'impossibilità dei muscoli di muoversi in modo corretto,perchè ci sono delle malformazioni,delle iperplasie ossee,ad esempio dell'osso frontale o macellare,che fanno parte a malattie genetiche rare(sindrome di Franceschetti). Anche conseguenti a una precoce asimmetrica saldatura tra le ossa dell'orbita(Plagiocefalia) portano particolari strabismi malformativi:strabismi orbitali.Tra le due orbite c'è una distanza più o meno fissa. Questa distanza viene chiamata Telorismo, è di circa 30mm(3cm), tra la parete mediana delle due orbite. Un avvicinamento tra le due orbite si chiama ipertelorismo,che però è molto raro, quando la distanza Inter pupillare è superiore a 65mm. Invece un distanziamento tra le due orbite si chiama ipertelorismo,ed è più frequente sia come anomalia ossea isolata,sia associata a gravi malformazioni del capo(sindrome della fessura facciale mediana e paramediana meningoencefalocele). La condizione di ipertelorismo si può associare spesso allo strabismo concomitante.

Punti di Repere del Contorno Orbitario

Il contorno orbitario è la base,lungo il margine orbitario sono individuabili tre preziosi punti di repere:

1. Il tubercolo zigomatico di Whitnall, palpabile a metà della rima orbitaria laterale, in cui si inserisce il ligamento palpebrale laterale e su cui convergono i tendini d'arresto originatisi dal muscolo retto laterale.
2. La cresta lacrimale anteriore individuabile come il rilievo della parete mediana raggiunto dal fascio anteriore del legamento palpebrale mediano.
3. La troclea, è una struttura fibrosa,palpabile all'angolo supero interno dell'orbita, la cui identificazione al tatto è facilitata chiedendo al paziente di guardare in basso e all'interno giacché si apprezzano i movimenti del tendine del muscolo grande obliquo(punto di refere importante durante un intervento,per vedere se si muove o no) attraversante la puleggia. Sembra un anello.

Pareti Orbitarie

L'orbita è formata da 7 ossa che concorrono alla formazione delle pareti orbitarie. Queste ossa sono:l'osso frontale(tetto dell'orbita),l'osso zigomatico(fa parte laterale e un po' di pavimento), osso mascellare(contribuisce a formare il pavimento), osso lacrimale e lamina papiracea dell'etmoide che formano la parete mediale,infine l'osso sfenoide che con la piccola e grande ala contribuisce a formare l'apice dell'orbita e una parte del tetto.

Traumi contusivi possono portare alla frattura del pavimento e/o della vare e mediana con incarceramento delle guaine muscolari e più raramente, di parte del muscolo con conseguente strabismo restrittivo (fratture blow-out).

Dalla fusione delle aree dello sfenoide della porzione posteriore si determinano gli orifizi,di cui uno è il forame ottico,dove fuoriesce il nervo ottico,mentre il secondo è la fessura orbitaria superiore formata dalla piccola e grande ala dello sfenoide. Da questa fessura passano il III il IV, e VI nervi cranici,la vena oftalmica e la prima branca del nervo trigemino. Invece la fessura orbitaria inferiore,giunzione tra grande ala dello sfenoide ed osso mascellare attraverso cui passano nervo infraorbitario, nervo zigomatico ed arteria infraorbitaria.

Muscoli Oculari Estrinseci

Retto superiore Obliquo superiore Retto laterale Retto mediale Obliquo inferiore Retto inferiore

I muscoli oculari estrinseci sono:

• MUSCOLI RETTI ORIZZONTALI: retto laterale e retto mediale,muovono l'occhio sul piano orizzontale e attorno all'asse verticale;
• MUSCOLI RETTI VERTICALI: retto superiore e retto inferiore sono disposti parallelamente all'asse dell'orbita e si inseriscono davanti all'equatore;
• MUSCOLI OBLIQUI: obliquo superiore o grande obliquo e obliquo inferiore o piccolo obliquo sono inseriti dietro l'equatore.

Nella chirurgia dello strabismo,la chirurgia dei muscoli interviene solo sulla breve porzione di tendine che va a inserirsi sulla sclera e non interviene quasi mai sul ventre muscolare,a meno che non si fa un intervento di resezione.

I muscoli si inseriscono a livello dell'equatore e la distanza dell'inserzione del limbus prende il nome di Spirale di Tillaux,linea immaginaria che passa in corrispondenza dell'inserzione tendinea dei muscoli retti. I muscoli non hanno la stessa distanza rispetto al limbus,per cui ci sono muscoli più distanziati dell'inserzione come il retto superiore e muscoli meno distanziati come il retto mediale.

L'anello tendineo di Zinn,è una struttura fibrosa localizzata all'apice orbitario,in prossimità del forame ottico e circonda il nervo ottico .. È formato dai tendini del muscolo oculomotore tranne che dall'obliquo inferiore(che nasce dal pavimento dell'orbita). In questo modo l'anello di Zinn costituisce l'origine di 5 muscoli intrinseci dell' occhio:retto laterale, retto mediale, retto superiore, retto inferiore e obliqua superiore, Innervati dal nervo oculomotore eccetto l'obliquo superiore,innervato dal nervo oculomotore,eccetto l'obliquo superiore che è innervato dal nervo trocleare e il retto laterale che è innervato dal nervo abducente.

Retto Mediale

Il retto mediale è lungo 38 mm (muscolo retto più lungo),nella spirale di Taillou è quello più vicino al limbus,si inserisce sulla sclera con un'inserzione larga circa 11 mm pressoché parallela al limbus da cui dista 5,5 mm; la porzione tendinea è lunga circa 3 mm.(all'esame,e non chiede tutti questi numeri)

L'arco di contatto, cioè il segmento di muscolo che rimane adiacente alla superficie sclerale, è di 6 mm.ll muscolo scorre lungo la parete mediana dell'orbita fino a inserirsi posteriormente nell'anello tendineo dello Zinn. Il muscolo retto mediale è innervato dal ramo inferiore del III nervo cranico. Nella chirurgia dello strabismo è un muscolo che "scappa",perché non è bloccato dai sistemi fasciali che rivestono il bulbo,i muscoli e ele. Arie strutture. Quindi in un intervento di recessione,se il muscolo non viene fissato nell'orbita(ancorare con punti), si perde. A differenza dell'obliquo superiore.

Retto Laterale

Il retto laterale è lungo 36,5 mm, si inserisce sulla sclera con un'inserzione larga circa 10 mm, pressoché parallela al limbus da cui dista circa 7 mm.La sua porzione tendinea è abbastanza lunga, 7 mm.

L'Arco di contatto è molto lungo (13-14 mm).

Più indietro il muscolo corre parallelo alla parete laterale dell'orbita fino a raggiungere l'anello di Zinn. Questo muscolo è innervato dal VI nervo cranico.

Retto Superiore

Il retto superiore è lungo 37,5 mm, aderisce alla sclera con un'inserzione ampia (10-11 mm); Tendine con 2 estremità, a diversa distanza dal limbus: nasale che dista 7,5 mm dal limbus e temporale che dista 8,5 mm.

La porzione tendinea è di circa 4 mm; l'arco di contatto è di 7 mm.

Il muscolo retto superiore corre al di sotto del muscolo elevatore della palpebra superiore. Il muscolo retto superiore, insieme al muscolo elevatore della palpebra superiore è innervato dal ramo superiore del III nervo cranico.