Farmacoepidemiologia: sorveglianza dei farmaci e studi epidemiologici

FARMACOEPIDEMIOLOGIA

E' lo studio delle modalità d'impiego dei farmaci in una popolazione e degli effetti che ne conseguono. Lo scopo principale è la valutazione del profilo rischio/beneficio.

La sorveglianza di un farmaco

Clinical trials Preclinica Immissione in commercio Pratica clinica Ciclo di vita di un medicinale Sicurezza clinica

FARMACOVIGILANZA

Sorveglianza

Passiva Attiva

FARMACOEPIDEMIOLOGIA

Analisi del rischio

Identificazione Segnali di allarme Verifica/conferma Quantificazione

Strumenti

Segnalazioni spontanee Letteratura Valutazione di serie di casi Studi descrittivi Studi analitici

Studi epidemiologici

Descrittivi

STUDI

Sperimentali Eziologici

Studi osservazionali

Coorte Caso controllo Nested case control Case series Case cohort Case crossover

• Descrittivi: progettato per descrivere la distribuzione esistente di variabili senza riguardo ad ipotesi casuali
• Eziologici: si basa su informazioni concernenti relazioni di occorrenza che possono essere interpretate in termini casuali. Hanno l'obiettivo di stabilire un nesso di causalità tra gli eventi. Cercano di stabilire una relazione di causa-effetto:

Assegnazione randomizzata dei trattamenti 1 Assegnazione non randomizzata dei trattamenti 1 Studio sperimentale Studio osservazionale 1 Studio clinico controllato Studio di coorte Studio caso-controllo Il problema di quelli osservazionali è cercare di capire se i due gruppi sono confrontabili fra di loro.

EPIDEMIOLOGICIStudi sperimentali

T Una sperimentazione implica in generale la modificazione di una o più variabili (indipendenti) per poter determinare l'effetto di questa modificazione su di un'altra variabile (dipendente) T Nella sperimentazione clinica l'assegnazione dei trattamenti ai pazienti è la variabile modificata-controllata dallo sperimentatore | Prevedono il confronto tra almeno due gruppi di pazienti Negli studi sperimentali il ricercatore "costruisce" il gruppo di confronto attraverso una procedura, la randomizzazione, che assicura la confrontabilità tra i gruppi

Studi osservazionali

Coorte Nella situazione più tipica vengono identificati e confrontati due gruppi di persone, uno esposto al fattore in studio (farmaco, fattore di rischio, fattore prognostico) e uno non esposto, ma il più possibile simile al gruppo degli esposti, valutando l'effetto dell'esposizione nel causare l'evento in studio

Caso-controllo Un gruppo di persone che hanno avuto un evento (CASI) viene confrontato con un gruppo di persone che non hanno sperimentato lo stesso evento (CONTROLLI) valutando come l'esposizione a sospetti fattori di rischio differisca tra i due gruppi

Case series - Case crossover - Case cohort Lo stesso soggetto serve da controllo di se stesso. Lo stato di esposizione del caso nel momento in cui si manifesta l'evento viene confrontato con l'esposizione dello stesso individuo in periodi precedenti L'obiettivo è sempre quello di identificare relazioni CAUSALI

Limiti degli studi osservazionali

Qualsiasi deviazione dal secondo canone sulla causalità di Mill porta a conclusioni distorte (lo studio è "biased"). La randomizzazione come procedura per la formazione dei gruppi da confrontare rende i trial meno suscettibili a possibili distorsioni. Negli studi osservazionali tutto dipende dalla capacità del ricercatore di scegliere i gruppi di confronto.

DISTORSIONE

Da un punto di vista operativo per distorsione si intende una "erronea rappresentazione della misura di frequenza o di effetto". Consiste nel conseguimento di un risultato differente dalla realtà non per effetto di errori casuali.

Studi osservazionali

E' studiato il decorso naturale dei fenomeni. I cambiamenti o le differenze in una o più variabili sono studiati in relazione a cambiamenti o differenze in altre variabili senza l'intervento degli investigatori

Nel caso di trattamenti medici l'inclusione di un paziente in una determinata strategia terapeutica rientra nella normale pratica clinica e la decisione di prescrivere un trattamento è del tutto indipendente da quella di includere il paziente nello studio

Negli studi osservazionali il ricercatore deve "cercare" il gruppo adatto allo studio che sta effettuando

Assegnazione non randomizzata ai trattamenti Studio osservazionale

Selezione in base

all'esposizione Selezione in base alla patologia

Studio di coorte Studio caso-controllo

BENEFICIO

La valutazione dell'efficacia (efficacy)

Sperimentazioni cliniche controllate randomizzate

La valutazione dell'efficacia/utilità (effectiveness)

Studi osservazionali post-marketing (coorte)

La valutazione della sicurezza

RISCHIO

Studi sperimentali di fase I, II e III Le analisi delle segnalazioni spontanee Studi osservazionali post-marketing

• Uso (appropriatezza)

Studi Descrittivi

• Efficacia
• Sicurezza (rischio)

Studi Sperimentali Studi Osservazionali

MISURE DI FREQUENZA

Principali misure in epidemiologia:

Numero di eventi o frequenza assoluta A Rapporto relazione tra due quantità indipendenti tra di loro A B Proporzione particolare tipo di rapporto in cui il numeratore è sempre incluso nel denominatore. Assume valore tra 0 e 1 (generalmente espresso in percentuale) A A+B N.B. La proporzione non ha alcuna relazione con la variabile tempo

RAPPORTO

• misura statica
• assume un valore compreso tra 0 e +00 A
• il numeratore non è compreso nel denominatore
• mancanza di simmetria ( A/B # B/A ) B

PROPORZIONE

• misura statica
• assume solo valori compresi tra 0 e 1 A
• il numeratore è compreso nel denominatore A + B
• A + B: popolazione totale suscettibile

TASSO

• misura dinamica A
• le variazioni sono riferite al tempo A + B * tempo

C C.

Frequenza assoluta

Il primo e più semplice risultato dell'osservazione di un fenomeno presente in una popolazione è dato da un numero che esprime la frequenza di comparsa del fenomeno stesso nel tempo di osservazione. Tale valore può essere indicato come: A(tx) dove: A = numero di casi osservati tx = intervallo di tempo in cui è avvenuta l'osservazione

Rapporti

Consentono di comparare due variabili in possesso di caratteristiche diverse (fra di loro indipendenti). Tale valore può essere indicato come: A/B dove: A = frequenza della prima variabile B = frequenza della seconda variabile In tutti i casi il fattore presente al numeratore non compare mai al denominatore S

Proporzione

Un determinata caratteristica rispetto alla popolazione totale Tale valore può essere indicato come: A/(A+B) dove: A = popolazione con una determinata caratteristica A+B = popolazione totale In tutti i casi il fattore presente al numeratore compare nel denominatore

Tasso

Proporzione in cui interviene la variabile tempo; è un particolare tipo di proporzione che rappresenta la variazione di una quantità per la variazione unitaria di un'altra quantità (generalmente il tempo). E' quindi il numero di eventi che si verificano in una comunità in un determinato periodo di tempo (a differenza della proporzione che esprime il numero di malati in una data popolazione).Tale valore può essere indicato come: T = A/(A+B)(tx) K dove: T = tasso A(tx) = numero di casi osservati in un intervallo di tempo A+B(tx) = popolazione nella quale i casi sono stati osservati nello stesso intervallo di tempo K = costante, solitamente un multiplo di 10

Esistono 3 tipi di tassi:

• tasso grezzo: esprime la misura di tutti gli eventi verificatisi, in un certo periodo di tempo, nell'intera popolazione (tassi grezzi di natalità, morbosità, mortalità, morbilità);
• tasso specifico: esprime la misura degli eventi verificatisi in particolari gruppi di popolazione selezionati in base al sesso o all'età o alla diversa tipologia degli eventi stessi, in un certo periodo di tempo (tasso di mortalità per classi di età, tasso di mortalità infantile);
• tasso standardizzato: consente il confronto di tassi grezzi per mezzo di una particolare tecnica detta di standardizzazione.

Key-point: Principali misure in epidemiologia

RAPPORTO

• misura statica
• assume un valore compreso tra 0 e +00 A
• il numeratore non è compreso nel denominatore
• mancanza di simmetria ( A/B # B/A ) B

PROPORZIONE

• misura statica
• assume solo valori compresi tra 0 e 1 A
• il numeratore è compreso nel denominatore A + B
• A + B: popolazione totale suscettibile

TASSO

• misura dinamica A
• le variazioni sono riferite al tempo A + B * tempo

S. Spila Ale

Due misure di frequenza fondamentali in Epidemiologia

PREVALENZA INCIDENZA

PREVALENZA

puntuale di periodo

INCIDENZA

Cumulativa Densità

PREVALENZA

Proporzione di soggetti nella popolazione in studio che, in un certo momento o in un definito intervallo di tempo, presentano la caratteristica di interesse

INCIDENZA

Indica quanti nuovi casi di un evento di interesse sono avvenuti nella popolazione a rischio di sviluppare l'evento, in un periodo di tempo definito

Nascita 1 Malattia Incidenza Popolazione generale Remissione 1 Decesso Mortalità Letalità malattia ha alta prevalenza se è una malattia per cui il soggetto rimane nella condizione di malato per lungo tempo (no remissioni); una malattia può avere una bassa prevalenza con aspetti negativi e aspetti positivi: aspetti negativi è perché provoca mortalità; aspetto positivo è perché c'è una remissione molto veloce (influenza -> alta incidenza nei periodi invernali ma bassa prevalenza, perché in tempi rapidi torna in condizioni sane).

PREVALENZA

Si definisce come il rapporto tra il numero di individui che presentano la caratteristica e il numero di componenti la popolazione considerata:

PREVALENZA PUNTUALE (in un determinato istante)

P= Nº di individui che presentano la caratteristica in un dato istante ×100 Popolazione totale

PREVALENZA DI PERIODO (in un determinato periodo di tempo)

P= Nº di individui che presentano la caratteristica nel periodo t ×100 Popolazione totale

Esempio prevalenza

Prevalenza di una malattia infettiva (es: influenza) riferita a 10 soggetti to t1 pz 1 2 Soggetto ammalato 3 Soggetto sano 4 5 Prevalenza puntuale (to) =2/10=20% 6 7 8 Prevalenza puntuale (t1) =3/10=30% 9 10 Prevalenza di periodo (to-t1) =6/10=60%

Nei FARMACI:

proporzione di persone che utilizzano un farmaco, o una categoria di farmaci, in un dato momento o in un definito periodo di tempo nella popolazione in studio. La prevalenza d'uso dei farmaco è il rapporto tra il numero di soggetti che hanno ricevuto almeno una prescrizione e la popolazione di riferimento in un precisato periodo di tempo: P = (n. soggetti /popolazione) x 100 (o x 1000 .. )

Esempio

1) In una popolazione di 826.000 abitanti in un anno gli utilizzatori di FANS sono stati 397.000, quindi la prevalenza d'uso è: P = (397.000 /826.000) x 100 = 48% 2) Nella stessa popolazione nello stesso anno si osservano 115 soggetti di età compresa tra 5 e 14 anni con almeno una prescrizione di farmaci antidepressivi, la prevalenza d'uso è: P = (115 /69.190) × 1000 =1,7%%

Malati Prevalenza