Terapia Intensiva: gestione del paziente critico e tecniche di monitoraggio

Terapia Intensiva: Paziente Critico e Contesto

TERAPIA INTENSIVA La terapia intensiva si rivolge al paziente critico che è instabile, fragile e compromesso. Definizione: paziente con compromissione dell'equilibrio organico che pone (in modo diretto o indiretto) a rischio la sopravvivenza dello stesso; che necessita di immediato e adeguato intervento terapeutico/assistenziale. Compromissione di uno o più organi (insufficienza mono o multi organo) => compromissione funzioni vitali:

• prioritarie: coscienza, respiro, circolo
• secondarie: escrezione, nutrizione, omeostasi ...

Dove troviamo il paziente critico: rianimazione, UTIC, pronto soccorso, medicina, ambito extra- ospedaliero Il paziente critico necessita di:

• assistenza specializzata e personalizzata ad alta intensità
• ambiente dotato di elevata tecnologia per valutazione in continuo
• equipe in grado di fornire terapia ed assistenza complessa per tenere conto di tutti i bisogni e fronteggiare tutti i repentini cambiamenti delle condizioni cliniche
• possibilità di risolvere in tempi rapidi eventuali situazioni di emergenza

Nel nostro caso specifico l'infermiere di area critica deve essere in grado di:

• analizzare tutte le variabili assistenziali
• individuare le priorità
• valutare in modo critico l'evoluzione del paziente
• raccogliere i dati ed interpretarli (monitoraggio)
• segnalare tempestivamente ogni campanello d'allarme sul possibile peggioramento
• conoscere la tecnologia a disposizione
• identificare e gestire in modo tempestivo i bisogni del paziente
• gestire l'urgenza con razionalità

Emergenza: situazione clinica che necessita di intervento medico/assistenziale immediato senza il quale il paziente viene esposto al rischio di morte in tempi brevi (es. Arresto Cardiocircolatorio, Shock, insufficienza respiratoria acuta, EPA, aritmie maligne, emorragia, trauma maggiore ... ) Cosa deve essere presente in terapia intensiva/rianimazione:

• letto antidecubito
• alipack
• monitor
• ventilatore
• capnometro
• carrello igiene
• defibrillatore
• pompe
• macchina da dialisi

Sono necessari requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi, unità di degenza e postazione infermieri

• AREA CRITICA: ogni situazione/luogo cui è presente un paziente critico
• TERAPIA INTENSIVA: luogo fisico dedicato 1

Monitoraggio del Paziente Critico

MONITORAGGIO Il monitoraggio del paziente critico è la raccolta, analisi critica, registrazione e rielaborazione dei dati sulla base dei quali l'equipe può avere coscienza dello stato di salute del paziente e dell'andamento del quadro clinico nel tempo. Il monitoraggio può essere:

• NON INVASIVO (non cruento): non si utilizzano devices invasivi, monitoraggio a distanza di tempo/intervalli utilizzato per pazienti subacuti (ad esempio rilevazione della pressione non cruenta)
• INVASIVO (cruento): presuppone la presenza di devices invasivi, è più preciso ed accurato e consente il monitoraggio di un dato in maniera continua e in tempo reale (ad esempio monitoraggio tramite catetere per la pressione arteriosa)

Rilevare correttamente e in modo preciso i dati è importante:

• in base a questo possono cambiare le decisioni terapeutiche, interventistiche (e nel nostro caso assistenziali) di tutta l'equipe sanitaria
• possiamo anche essere in grado di valutare l'efficacia di un intervento terapeutico/assistenziale
• noi siamo gli operatori più vicini al paziente, lo vediamo 24 h
• siamo le prime persone che si accorgono se qualcosa non va e che possono segnalare un problema
• valutiamo il paziente nel tempo, conosciamo la sua storia, siamo in grado di vedere la sua situazione da tutti i punti di vista (conosciamo l'anamnesi)

Il monitor più importante per il paziente è il cervello dell'infermiere che lo assiste. Dall'organismo umano vengono emessi dei segnali di malfunzionamento, per raccogliere questi segnali dobbiamo osservare il paziente. Per rilevare/misurare in modo più attendibile questi parametri ci serviamo di tecnologie ad esempio i monitor. Il monitor è uno strumento che consente di seguire nel tempo l'andamento di un fenomeno. Nel nostro caso è la rilevazione in continuo o in tempi ravvicinati di parametri vitali e la valutazione di adeguatezza rispetto ad un range attesto, che si può impostare con gli allarmi => non tutti i pazienti sono uguali perciò i range di allarme vanno adattati caso per caso. In nessun modo il monitor deve sostituire la corretta osservazione e la valutazione costante che si avvale della competenza infermieristica. Tenere presente che:

• il monitor rileva ma non valuta => è preciso ma non intelligente
• le situazioni possono cambiare=> noi abbiamo versatilità e capacità di adattamento (il monitor no)
• tutti i parametri devono essere valutati NON SINGOLARMENTE ma nel loro insieme => noi abbiamo la capacità di comparare (il monitor no)
• per interpretare il monitoraggio ci forniamo di conoscenza di anatomia, fisiologia, fisiopatologia ecc => conosce che il monitor non possiede
• anche i parametri più assurdi per cui suonano 1000 allarmi possono invece risultare adeguati per il tipo di paziente (conoscere l'anamnesi !!! ) => il monitor non può saperlo

Senza queste prerogative monitorare diventa solo una inutile e sterile trascrizione di numeri. Cosa trova in terapia intensiva? monitor, ventilatori, pompe infusionali, cvvh 2

Strumentazione in Terapia Intensiva

Monitor

Monitor Il monitor è uno strumento che consente di seguire nel tempo l'andamento di un fenomeno. Sul monitor troviamo valori ed onde: bisogna conoscere la corretta morfologia delle onde ed identificare alterazioni patologiche (attenzione agli artefatti o ai falsi positivi). Tipi di monitoraggio:

• cruenta: tramite cateteri invasivi (PA, PIC, PVC ... )
• incruento: con metodi non invasivi (PA, FC, SpO2, ECG, TC)

So gestire in modo corretto un monitor se:

• conosco il suo funzionamento e identifico le alterazioni indipendentemente dagli allarmi
• conosco il problema del paziente prima dei suoi parametri vitali
• imposto gli allarmi in modo da mantenere il range di sicurezza adatto ad ogni paziente
• conosco la morfologia delle onde
• imposto i limiti delle scale di ampiezza
• se suona un allarme curo il paziente (ABCDE) e non il monitor (confronta sempre con la clinica del paziente il dato tecnologico)
• se il paziente è ok verifico eventuali disturbi di rilevazioni (controllo cavi e circuiti)
• mai escludere completamente un allarme solo per non sentirlo suonare
• dimesso il paziente ripristino i range standard (per poi adattarlo al paziente dopo)

Ventilatore

Ventilatore

• modalità controllata e modalità assistita
• ventilazione pressometrica e ventilazione volumetrica
• concentrazione di ossigeno
• PEEP
• sensibilità del Trigger (pressione, flusso)
• volume corrente- volume minuto
• pressione sopra PEEP
• frequenza respiratoria
• rapporto I:E (inspirazione : espirazione)
• tempo inspiratorio
• tempo di pausa

Pompe Infusionali

Pompe infusionali (pompe siringa, volumetriche o peristaltiche)

• sorveglianza dinamica della pressione di infusione
• preallarme di occlusione
• programmazione della soglia dell'allarme di occlusione
• modalità di bolo
• visualizzazione del volume infuso
• limite volume
• funzione pausa/stop
• batteria tampone

CVVH (Emodialisi)

CVVH (Continous Veno Venous Haemofiltration): emodialisi- terapia sostitutiva continua Procedura di depurazione del sangue dalle sostanze tossiche che non vengono eliminate normalmente mediante la filtrazione operata dal rene. 3

Monitoraggio Emodinamico

MONITORAGGIO EMODINAMICO Definizione: osservazione continua dell'andamento (trend) dei parametri vitali riguardanti cuore, arterie, vene. Può essere:

• di base (non cruento): PA, FC
• avanzato (cruento): PA, PVC, PAP, PCWP

Indicazione:

• pazienti instabili
• pazienti che necessitano di rapide rilevazioni dei parametri vitali
• pazienti critici
• pazienti post chirurgici
• pazienti con patologie a carico del sistema cardiocircolatorio
• pazienti con compromissioni diretti o indiretti dell'emodinamica

Cenni di Anatomia e Fisiologia Cardiaca

Cenni di anatomia e fisiologia La funzione principale dell'apparato cardiocircolatorio è quello di portare ossigeno e nutrienti alle cellule dell'organismo e smaltire le sostanze di scarto e la CO2. Il cuore ha una funzione di pompa per mantenere adeguata la pressione del sangue nei vasi sanguini. Sangue venoso a destra mentre sangue arterioso a sinistra. Il circolo dipenda da:

• GITTATA CARDIACA: quantità di sangue eiettata per ogni contrazione ventricolare sx (sistole)
• PORTATA CARDIACA: quantità di sangue al minuto eiettata dal ventricolo sinistro

Dipendono direttamente dalla forza di contrazione o contrattilità. Vengono influenzate positivamente o negativamente da:

• PRECARICO: forza determinata dal ritorno venoso e dalla contrattilità dell'atrio (Pressione venosa centrale cuore destro, PCWP cuore sinistro)
• POSTCARICO: somma di tutte le resistenze periferiche che si oppongono allo svuotamento del ventricolo (tonicità dei vasi sanguigni ... )

Quali fattori determinano il buon funzionamento della pompa cardiaca: contrazione adeguata => circolo adeguato=> pompa efficace ritorno venoso adeguato=> portata e volume adeguati=> precarico efficace resistenze periferiche e polmonari adeguate => post carico efficace Se l'equilibrio della nostra rete idrica viene mantenuto avverrà un trasporto e consumo di ossigeno efficace a livello tissutale.

Conduzione Elettrica del Cuore

Conduzione elettrica: La contrazione cardiaca è generata da un impulso elettrico tramite dei cardiomiociti dette "cellule pacemaker" (organizzate in centri di conduzione detti nodi) in grado di attivarsi elettricamente o depolarizzarsi (invertire la propria polarità elettrica per merito di sostanze elettrolitiche Na-K). L'impulso fisiologico deve essere generato ad intervalli regolari (ritmico). Al di fuori delle vie principali di conduzione la diffusione dell'impulso avviene a macchia d'olio (la cellula che riceve l'impulso si depolarizza e attiva elettricamente le successive e cosi via) Principale è il nodo senoatriale La contrazione del cuore è autonoma ma comunque influenzata e regolata dal SNA e dagli ormoni/neurotrasmettitori. In seguito alla depolarizzazione avviene il ritorno allo stato elettrico di 4partenza (ripolarizzazione). La conduzione elettrica del cuore è misurabile in mmVolt. La rappresentazione grafica della tensione elettrica nelle diverse fasi della contrazione cardiaca è l'elettrocardiogramma. P: depolarizzazione atriale QRS: depolarizzazione ventricolare e ripolarizzazione atriale T: ripolarizzazione ventricolare

Monitoraggio Parametri Vitali Non Cruento

Frequenza Cardiaca

MONITORAGGIO DEI PARAMETRI VITALI NON CRUENTO Frequenza cardiaca: si misura con palpazione manuale del polso, pulsiossimetro o monitor multiparametrico (controllare sempre attendibilità)

• palpazione del polso centrale: apicale
• palpazione del polso periferico: radiale o Numero dei battiti per minuto (bradicardia <60 e tachicardia >100) o Qualità (solo con palpazione manuale): flebile, pieno, filiforme o Ritmo: ritmico o aritmico

Pressione Arteriosa (NIBP)

Pressione arteriosa (NIBP): bracciale a pressione (sfigmomanometro) e fonendoscopio o monitor multiparametrico

• PAS (pressione arteriosa sistolica): >110 e <160
• PAD (pressione arteriosa diastolica): >60 e <90
• PAM (pressione arteriosa media) => 2PAD + PAS/3 => deve essere >70 e <100; è importante conoscere la pressione arteriosa media in quanto ci dice la perfusione tessutale. Se la PAM è <65, i reni non sono perfusi => aumento la pressione con infusioni

ECG

ECG

• ELETTRODO ROSSO: al di sotto della clavicola destra, sulla linea medio-claveare
• ELETTRODO GIALLO: al di sotto della clavicola sinistra, sulla linea medio-claveare
• ELETTRODO VERDE: tra il 6° e 7º spazio intercostale, sulla linea medio-claveare sinistra

Se necessaria tricotomia La rilevazione dell'ECG è importante per:

• valutazione della frequenza cardiaca
• rilevazioni alterazioni della FC
• diagnosi di infarto
• Arresto cardio circolatorio
• rilevazione delle alterazioni del ritmo cardiaco (FA, flutter, blocco di branca)
• rilevazione delle alterazioni del sistema di conduzione (BAV)
• diagnosi di aritmie mortali (fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare, torsione di punta)

FA: assente onda p, irregolare Flutter: onda a dente di sega Blocco di Branca: QRS slargato BAV I: P non condotta o maggiore di 0,20 infarto: sopraslivellamento del tratto ST 5