Esofago: anatomia, fisiopatologia, sintomi e patologie principali

Esofago: Anatomia e Fisiopatologia

Struttura dell'Esofago

ESOFAGO
ANATOMIA e FISIOPATOLOGIA
Dentes incisivos

• Tubo di 22 cm
• C7 - T11
  3 cm
  -
  >
  Constrição
  cricofaringea
  -16
• mucosa
• sottomucosa
• tonaca muscolare
• avventizia
• e la sierosa? No. Tranne il
  tratto addominale rivestito
  da peritoneo

Funzioni Esofagee

• trasporto del bolo alimentare (faringe-stomaco)
• X ingestione di aria ( sfintere esofageo superiore)
• X refusso gastro-esofageo (sfintere esofageo inferiore)
• eruttazione ( se si inserisce l'aria): rilasciamenti brevi
  del cardias
• vomito )
  sono eventi di "salvataggio"

Deglutizione

DEGLUTIZIONE
Atto spontaneo diviso in 3 fasi:

• FASE ORALE : preparazione del bolo
  1. Rilassamento SES
  2. Movimento antero-posteriore osso ioide
• FASE FARINGEA: 1ª fase della deglutizione
  +3. Elevazione velo palatino
  14. Elevazione laringe
  5. Avvicinamento aritenoidi
• FASE ESOFAGEA
  data
  da
  >PERISTALSI (movimento di contrazione e rilasciamento della muscolatura)
  Primaria:
• avviata dalla deglutizione
• contrazioni anulari in direzione prossimo-distale (onde 2cm/s)
• cardias rilasciato ( 7-10 sec) -> aumento pressorio x2 rispetto al basale
• inibita da deglutizioni successive ( inibizione deglutiva)
  Secondaria:
• avviata dalla distensione dell'esofago quando entra il bolo
• dipende da riflessi nervosi
• Si propaga distalmente al punto disteso -
  Terziaria:
• presente solo nel 15%
• "Cleaning" esofageo : allontana i residui dall'esofago

Sfinteri Esofagei

Sfintere esofageo superiore (UES o SES)
Apparato sfinteriale situato tra esofago cervicale e ipofaringe. Presenta una
componente strutturale vera e propria, data dal muscolo cricofaringeo, ed è
perciò uno sfintere anatomico.
Sfintere esofageo inferiore (SEI o LES)
Segmento di m. liscia di 3-4 cm a livello della giunzione esofago-gastrica,
tonicamente contratto (10-30 mmHg a riposo). Poiché la disposizione
morfologica delle fibre muscolari non è tipicamente sfinteriale, esso è
considerato uno sfintere funzionale.

Innervazione Esofagea

INNERVAZIONE
1) SES: plesso faringeo inferiore e nervo laringeo
ricorrente;
2) Corpo e SEI: sono innervati da due sistemi:
Intrinseco ed Estrinseco.
1: le fibre originano dal Nucleo Ambiguo del vago
e terminano direttamente sulle cellule muscolari
striate.
2: il sistema intrinseco si compone di due plessi:
sottomucoso di Meissner e muscolare di Auerbach,
i quali ricevono fibre dal Nucleo Motore Dorsale
del Vago. Sono capaci di generare peristalsi anche
indipendentemente
dallo
stimolo
vagale
(Complesso Motorio Migrante);

Vascolarizzazione Esofagea

VASCOLARIZZAZIONE

• rami tiroidei
• A. Piccola e grande esofagea
• Rami pericardico-mediastinici
• A.gastrica sx

Muscolatura Esofagea

CORPO: proseguendo prossimo-
distalmente le fibre muscolari striate
scompaiono a vantaggio delle muscolari
lisce.
SEI: è un insieme di strutture, non un
vero sfintere: pilastri mediali del
diaframma, membrana di Laimer-
Bertelli, angolo di His. Le fibre
muscolari sono lisce.
lica do estômago
MUSCOLATURA ESOFAGEA
SES: è costituito dalle fibre distali del
muscolo costrittore inferiore del faringe
ed il muscolo crico-faringeo. È composto
prevalentemente da fibre muscolari
striate.
-23
Constrição
da aorta -
Esfincter
esofágico
inferior
-38
-40
Tessuto:
toracico
Yaddominale

Sintomi Riferiti all'Esofago

Disfagia

SINTOMI RIFERITI ALL'ESOFAGO
DISFAGIA
difficoltà e/o alterazione alla deglutizione

Disfagia Alta (Orofaringea)

DISFAGIA ALTA (orofaringea)
dove? Muscolo cricofaringeo e 3º sup.
esofago
pz riferisce: il fastidio inizia
subito,appena ingoia, subito deve bere
cause :

• neuromuscolari
  (ictus, Parkinson,distrofia ecc)
• Tiroidite di Hashimoto (se gozzo
  comprime l'esofago)
  Diagnosi:
• videofluroscopia con pasto liquido
  marcato
• Gastroscopia
• Esofagografja baritata

Disfagia Bassa (Distale)

DISFAGIA BASSA (distale)
dove? Muscolatura Liscia esofago e cardias
pz riferisce: il fastidio inizia dopo alcuni secondi
dopo aver ingoiato
cause :
· MRGE complicata

• malattie infiammatorie
• Disordini motori
• Osteofiti per ingombro ad estrinseco
  Diagnosi
• Gastroscopia
  · RX con bario

Odinofagia

ODINOFAGIA
sensazione dolorosa alla deglutizione
" si può' irradiare alla
schiena ed essere trafittivo
Comune sintomo di infiammazione della mucosa
Pz giovane:
Sospetto o cause infettive
o malattia gastroesofageo
Pz anziano:
sospetto tumore
grave
faccio una gastroscopia
· Prescrivo I PP ( omeprazolo) × 2-3 sen.
· Controllo con PPI test

Bolo Faringeo

BOLO FARINGEO
sensazione continua di corpo estraneo riferito alla gola anche
in assenza di deglutizione
L) a volte arreca temporaneo sollievo
cause :

• quadri patologici complessi esofagei - > se il cibo si ferma -> problema organico
  Stato ansioso > se degentendo prova sollievo > problema psicosomatica -> bolo isterico
• immagine radiologica
  "a coda di topo" legata
  dal cardias in posizione
  di chiusura

Rigurgito

RIGURGITO
risalita del bolo alimentare che
supera il SES e può arrivare anche in bocca
Cause

• MRGE
• acalasia

Pirosi

PIROSI sensazione di bruciore retrosternale alla
gola e/o alla bocca dello stomaco
Bruciore
retroster

• può essere accompagnato da tosse, odinofagia
  ed eruttazione
• Esacerbato da piatti grassi, pos.supina
• Acido é responsabile della patogenesi con o
  senza lesioni delle mucose associate
  Pharynx
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Disordini Motori Esofagei

Disfunzione SES e Regione Cervicale

DISORDINI MOTORI
· Danno della muscolatura striata e
dell'innervazione estrinseca

• Clinica: disfagia orofaringea
  · Complicanze: aspirazione tracheobronchiale e
  rigurgito nasofaringeo
  Disfunzione SES e
  regione cervicale
  ( 3-5 cm prossimali)

Disfunzione del Corpo Esofageo e SEI

Disfunzione del corpo
esofageo e SEI
Si classificano in base all'eziologia
Le patologie motorie
dell'esofago possono
provocare dolore
toracico.

Ipomotilità Esofagea

IPOMOTILITÀ«

• incapacità della muscolatura liscia a
  rispondere a stimolo eccitatorio (fase
  avanzata sclerodermia)
• Ridotto stimolo eccitatorio della m.liscia
  (sclerodermia precoce)
• Ridotta attività m.liscia da eccessiva
  attività inibitoria neuronale di tipo non
  adrenergico non colinergico (NANC)
  DI NATURA IDIOPATICA
  ASSOCIATI A PATOLOGIA SISTEMICA
  Sclerosi sistemica progressiva: 70% dei pz
  - atrofia e sclerosi m. liscia
  - ridotta contrattilità dell'esofago distale
  - incompetenze del SEI
  - pirosi
  - disfagia
  Malattia del connettivo mista
  · Polimiosite/dermatomiosite
  · Lupus eritematoso sistemico
  Alcolismo cronico
  Diabete mellito
  · Amiloidosi
  · Ipotiroidismo
  Pseudo-ostruzione intestinald
  cronica idiopatica

Ipermotilità Esofagea

IPERMOTILITÀ

• ipertrofia m.liscia
• Iperresponsività m.liscia a
  neurotrasmettitori di tipo eccitatorio
• Aumento degli stimoli eccitatori alla
  m.liscia da iper attività del sistema
  colinérgico
  Si classificano in base alla localizzazione

Spasmo Esofageo Diffuso

Spasmo esofageo diffuso
Vs
Acalasia
DIAGNOSI

• RX esofago con bario : aspetto a
  cavaturaccioli, rosario, a coda di
  maiale
  1. contrazioni simultance non peristaltiche
• Manometria
  2. Pressione contrazione >180 mmHg
  con velocità > 6 sec.
  3. Ipertensione o ricasciamento incompleto SE I
  TRATTAMENTO
  Se i sintomi principali sono disfagia e rigurgito, la
  terapia è quella della acalasia
  IN CASO DI DOLORE TORACICO: dopo aver escluso altre
  condizioni patologiche, rassicurare il pz sulla natura
  benigna del disturbo.
  Ciclo con inibitori di pompa protonica
  SE IL PZ NON RISPONDE: anti-depressivi
  triciclici a basso dosaggio (utile nei pz in
  cui la alterata percezione sensoriale gioca
  un ruolo importante)
  A
  B
  Il boco resta
  > bloccato e causa
  dolore.
  2)
  Esofago a schiaccianoci
  Contrazioni di elevata ampiezza -> dolore da
  (>2 deviazioni standard al di sopra
  dei valori normali), progressione
  peristaltica normale
  SEI ipertensivo
  Elevata pressione dello SEI (>2
  deviazioni standard al di sopra dei
  valori normali), peristalsi normale
  -> meno sintomi
  DISORDINE MOTORIO
  DEFINIZIONE
  Combinazione di:
  ·Contrazioni non trasmesse (>20%
  delle deglutizioni)
  ·Contrazioni a duplice o triplo picco
  ·Contrazioni retrograde
  Altri disordini spastici
  non specifici
  ·Contrazioni di bassa ampiezza (in
  media <35 mmHg)
  ·Durata prolungata (in media >6 sec)
  ·Rilasciamento incompleto dello SEI
  isolato (pressione residua >9 mmHg)
  CLINICA
• 40 anni
• Dolore toracico retrosternale( 80-90%)
• Disfagia (30-60%)
• Pirosi (20%)
  4)
  DISORDINE MOTORIO
  DEFINIZIONE
  1)
  >10%
  Spasmo esofageo diffuso
  contrazioni
  simultanee,
  peristalsi normale intermittente
  contrazione
  3

Acalasia

Eziologia e Fisiopatologia dell'Acalasia

ACALASIA
Mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (cardias)
Eziologia
Sconosciuta
Fisiopatologia
- 4 cellule gangliare inibitorie NANC
- alterazioni della guaina mielinica
con distruzione fibre afferenti del vago
ostruzione al passaggio
del bolo alimentare.

Sintomi dell'Acalasia

Sintomi

• DISFAGIA: prima per i solidi e poi per i liquidi (disfagia paradossa)
• RIGURGITO
• DOLORE TORACICO con riduzione della capacità peristaltica dell'esofago
  che si sfianca
• DIMAGRIMENTO

Conseguenze dell'Acalasia

Conseguenze
MEGAESOFAGO
Dilatazione di un tratto dell'esofago
1ºgrado : max 4 cm
2º grado : 4-6 cm
3 grado : > 6 cm
bario
valutazione con
esofagografia con

Diagnosi di Acalasia

Diagnosi

• STORIA CLINICA
  assenza bolla gastrica
  aria in mediastino posteriore
• RX TORACE
  Isegni di opacità polmonare da ab ingestis
• RX CON BARIO
  > incapacità di far progredire il bario verso lo stomaco
  apertura sporadica di SEI
  dilatazione esofago con stenosi regolare all'estremità' distale
  La se non fosse regolare = cancro !
  " a becco di uccello"
  " a coda di Topo'
• EGDS
  esclude altre cause di disfagia
  cardias serrato, superabile con uno scatto
  dilatazione esofago - presenta di ingesti
• MANOMETRIA
  1. Onde simulTanee nel corpo esofageo e
  (anche solo un
  rilasciamento incompeTolassenTe SEI
  paio di ore e non
  le 24h.)
  2. Elevata pressione a riposo aereo SEI
  SCOPO :
  Trattamento
  palliazione e prevenzione
  complicante

Trattamento dell'Acalasia

1.
FARMACOTERAPIA : nitroderivati o Ca-antagonisti => rilassano la m.liscia
2. TOSSINA BOTULINICA + rilassa la m. liscia, ma dura poco
e cardias .
3. DILATAZIONE PNEUMATICA
si entra con ENDOSCOPIO, si apre il
PALLONCINO e si rompono le fibrocellule
e quindi si rilascia.
N. B. Dura 2- 3 aa e può'
causare una MRGE
4.CARDIASMIOTOMIA EXTRAMUCOSA LONGITUDINALE SEC.HELLER
+ PLASTICA ANTIREFLUSSO
via di accesso
Toracica
LaparoTomica
Laparoscopica !
Viene misurata la pressione
del cardias x garantirne un
buon riposizionamento ed evitare
de reflusso.

Diverticoli Esofagei

Definizione e Localizzazione dei Diverticoli

DIVERTICOLI ESOFAGEI
Definizione: formazioni sacciformi a base
d'impianto più o meno ampia,comunicanti
con il lume dell'organo
IPOFARINGEI
IT Sup.
FALSO:viene a mancare il componente
muscolare della parete
" Locus minoris
resistentiae"
Localizzazione
PARABRONCHIALI
I medio
Patogenesi
+
Turbe della motilità'
(disfunzione neuromuscolare)
dell' esofago.
DA PULSIONE - 1 della pressione interna
Eziologia
DA TRAZIONE + + della pressione esterna
che "succhia" la parete.
EPIFRENICI
I Inf.
VERO: tutta la parete partecipa alla
formazione

Diverticolo Prossimale di Zenker

DIVERTICOLO PROSSIMANE DI ZENKER
Si forma per pulsione in corrispondenza di un
locus minoris resistentiae: Triangolo di Killian
m. costruttore inf.
T. Killian
Diverticolo
Di Zenker
m.crico. faringeo

Fisiopatologia e Complicanze dei Diverticoli

Fisiopatologia
Bolo alimentare entra
nel diverticolo
Con la deglutizione il
bolo si svuota
Infiammazione
Se il bolo resta nel
diverticolo a Lungo
-> Complicanze
Emorragia
Esterna (tenker)
Perforazione
Mediastiniti

Sintomi dei Diverticoli Esofagei

Sintomi più frequenti

• DISFAGIA
  episodica
  x solidi e/o liquidi
• VOCE BITONALE compressione n. caringeo ricorrente
• TUMEFAZIONE PALPABILE Latero-cervicale
  y si riduce alla compressione
• SCIALORREA- "SEGNO DEL: Sbava sue cuscino
  CUSCINO"
• RIGURGITO
• ALITOSI
  Sintomi più rari
• BRONCHITI (x fenomeni ab-ingestis)
• SINDROME DI CLAUDE BERNARD HORNER ( miosi,
  e oftalmia e ptosi palpebrale) : compressione
  della catena paravertebrale del simpatico
  cervicale o del centro ciglio spinale del Budge

Diagnosi e Terapia dei Diverticoli

Diagnosi

• Clinica
• ENDOSCOPIA ( A perforazione)
• RADIOLOGIA : esofagografia + studio dello stomaco per escludere
  reflusso e/o ernia iatale)
• MANOMETRIA : x onde peristaltiche, x rilasciamento del SES o il suo
  ipotono
• PHMETRIA: ph anomalo in sede esofagea
  Terapia
• CHIRURGIA : solo quando
  i diverticoli sono
  sintomatici o congeniti
  sintomo di
  BOLO FARINGEO
  +
  DISFAGIA ALTA