Anatomia Patologica I: finalità, diagnosi e procedure diagnostiche

Introduzione all'Anatomia Patologica

L'anatomia patologica è una disciplina fondamentale per la medicina quindi chi vuol fare il medico dovrebbe conoscerla, perché in qualsiasi ambito disciplinare si voglia andare qualcosa di anatomia patologica bisogna saperla.

Anche il medico di famiglia deve essere in grado di interpretare un referto, deve avere conoscenze di base che gli permettono di svolgere bene il proprio lavoro. L'anatomia patologica del corso di medicina dovrebbe fornire queste conoscenze di base che, nelle scuole di specializzazione vengono poi approfondite secondo i vari ambiti.

L'anatomia patologica studia le modificazioni indotte negli organi, nei tessuti e nelle cellule dallo stato di malattia. Studia anche le modificazioni nelle molecole siccome esiste anche patologia molecolare che ha sempre come obiettivo arrivare alla diagnosi e impostare una terapia.

Arrivare alla diagnosi e impostare la terapia sono gli scogli dell'anatomia patologica.

È una disciplina assistenziale, quindi si parla di iter diagnostico, in gran parte dei pazienti ricoverati c'è un momento che ha a che fare con l'anatomia patologica, tanto è vero che è presente come servizio in tutti gli ospedali di grandi e medie dimensioni.

Gli obiettivi del corso per lo studente alla fine del corso comprendono il sapere ragionare sui casi clinici morfologici, macroscopici e microscopici.

Nel tirocinio professionalizzante che si svolge presso la struttura complessa di A.P. dell'ospedale, ci sono delle attività obbligatorie formalmente perché è una disciplina indotta, che studia campioni inviati dai vari reparti. Nell'ospedale di Alessandria è quasi impossibile assistere ad autopsie, per un motivo tradizionale.

Il curriculum è l'insieme delle conoscenze da sapere per il superamento dell'esame, viene diviso in conoscenze particolareggiate, generali e superficiali.

L'anatomia patologica ha una sua storia, la colorazione che usiamo tutti i giorni e usiamo per tutte le diagnosi istologiche cioè l'ematossilina-eosina è del 1865. È la disciplina più vecchia che esiste in medicina, ma è anche la più giovane.

1Anatomia Patologica I Lezione del 26/09/2022 prima parte Sbobinatore: Maranzana Marco Revisionatore: Merlo Valentina

La patologia molecolare riguarda una storia molto più giovane che parte dalla metà del secolo scorso.

Fini dell'Anatomia Patologica Moderna

• Arrivare alla diagnosi,
• Monitorare l'evoluzione di una malattia,
• Valutare la radicalità di un intervento,
• Dare indicazioni prognostiche.

Tutto ha a che fare con l'A.P. tranne la terapia, ma comunque l'anatomopatologo deve sapere che effetto ha la diagnosi che fa.

Procedure Principali

Le quattro procedure principali sono:

1. L'autopsia o riscontro diagnostico,
2. Le tecniche istologiche cioè l'istologia,
3. La citologia,
4. Le tecniche molecolari.

Si parla di tessuti con l'istologia, di cellule con la citologia e di molecole con le tecniche molecolari.

Autopsia

L'autopsia è passata molto di moda, persino durante il covid. Fra i suoi obbiettivi troviamo il caratterizzare gli aspetti morfologici delle malattie, stabilire la causa di morte, identificare stati patologici, verificare la qualità degli esami in vita, valutare gli effetti delle malattie, evidenziare implicazioni medico-legali di responsabilità professionale, contribuire allo studio patogenetico delle malattie e fare valutazioni epidemiologiche.

Il riscontro diagnostico è l'unico punto di contatto tra l'anatomia patologica e la medicina legale, due discipline totalmente diverse.

Richiesta del Riscontro Diagnostico

Chi richiede il riscontro diagnostico? Se un paziente muore in ospedale, l'autopsia la richiede il medico di reparto, che sia il primario o uno strutturato. La richiede l'ASL nel sospetto di una malattia infettiva o diffusiva ed anche il medico di famiglia per un decesso non solo in casa, ma anche in una RSA, per morti per cause sospette o sconosciute e per infortuni sul lavoro.

Il riscontro diagnostico è effettuato dall'anatomopatologo, possono assistervi medici, specializzandi e studenti di medicina o altri corsi di indirizzo sanitario.

In Italia non è richiesto il consenso dei familiari per eseguire l'autopsia, è richiesto soltanto nel caso di una morte del feto o di morte improvvisa del lattante in cui è richiesto il consenso dei genitori.

Esiste un aspetto umano-religioso associato al corpo dove si ritiene che il corpo, anche dopo la morte, abbia la sua importanza. Ci sono infatti delle religioni che imporrebbero la necessità di non toccare il corpo.

Tempi e Giudizio dell'Autopsia

I tempi dell'autopsia sono l'esecuzione e una volta che è stata eseguita l'estrazione a livello macroscopico si possono fare delle indagini a livello istologico. Successivamente si completa il protocollo e si fa l'epicrisi.

L'epicrisi deriva dal greco ed è un giudizio sintetico sulla causa di morte, comprende un giudizio di causa iniziale, intermedia o complicazione e causa finale. Deriva dall'interpretazione dei reperti autoptici quindi è un'interpretazione, non è detto che ci sia sempre un reperto oggettivo.

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Declino dell'Autopsia

L'autopsia è in declino, basti pensare che alle Molinette (Torino) un tempo si effettuavano 1300 autopsie all'anno, attualmente se ne fanno 40. I motivi sono svariati, in primis i costi elevati, tutto quello che viene fatto dall'ospedale ha un costo che incide sul funzionamento. Ci sono cause legate ai clinici tra cui la paura di essere colti in errore e la paura di ritorsione da parte dei familiari (religioni) e cause legate agli anatomopatologi che non amano le autopsie.

2 esempi di autopsia: una di un adulto e uno di un feto nato morto.

Indagine Istologica

L'indagine istologica riguarda due tipi di materiali: la biopsia e il pezzo operatorio.

Biopsia

La biopsia è qualcosa di volume piccolo e ne esistono di vari tipi:

• Agobiopsia ecoguidata che può essere fatta con ago grosso (se si parla di istologia si usa l'ago grosso, con quello sottile invece si tratta di citologia), che producono materiale parenchimale che viene esaminato istologicamente tra cui tessuto di mammella, fegato, rene, prostata, polmone e tessuti molli.
• Biopsie endoscopiche in cui bisogna entrare in un apparato cavo, quindi con strumenti dotati di telecamera si entra nell'apparato gastroenterico, nel sistema respiratorio, urinario e genitale femminile e si preleva materiale,
• Biopsie chirurgiche incisionali (shaving), in cui si toglie solo un pezzo di lesione, mentre escissionali si toglie tutta la lesione,
• Altri tipi di biopsie particolari come quella osteomidollare e il mammotome.

Un esempio di biopsia classica è la biopsia prostatica, nell'immagine a sinistra si vede una biopsia prostatica interessata da un adenocarcinoma acinare della prostata.

A destra Immagine di una biopsia midollare.

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Pezzo Operatorio

Il pezzo operatorio è ciò che si ottiene dall'asportazione di un organo o da una parte di esso in un intervento chirurgico. Nel caso di un pezzo operatorio non tutto il materiale viene esaminato perché sarebbe impossibile. Ad esempio nel caso di una lobectomia polmonare nel caso di un nodulo neoplastico il pezzo può essere grande intorno a 15-20 cm per 5 cm di spessore quindi per esaminare tutto il materiale si dovrebbero preparare centinaia di vetrini. Ciò che si fa è un campionamento del pezzo, è una procedura che si chiama riduzione, è un aspetto fondamentale per la diagnosi.

Un esempio classico è un colon affetto da carcinoma con polipo annesso, il tumore è rappresentato da una placca ulcerata.

AHOK

Un altro esempio è il reperto di un rene affetto da un carcinoma a cellule chiare post nefrectomia radicale, presenta una grossa massa delimitata bene con una capsula che comprime il parenchima circostante.

NOTA: il fatto che il tumore abbia una capsula è sia ben delimitato non implica che non sia maligno. Esistono tumori maligni ben delimitati con capsula.

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Campionamento e Stadiazione del Tumore

Siccome non si può analizzare tutto il tumore bisogna procedere al campionamento. Il resto del rene è assolutamente normale, ma qualche prelievo deve essere effettuato anche in altre zone come la pelvi renale.

Il problema principale dei pezzi operatori di tumore (esistono anche pezzi non di tumore) è la stadiazione. La diagnosi è già stata effettuata precedentemente all'intervento, ma è la stadiazione che di solito viene effettuata sulla biopsia. È la valutazione dello stato di estensione ed avanzamento del tumore. La stadiazione è unica in tutto il mondo ed è il sistema TNM, T per dimensione del tumore, N per metastasi linfonodali e M per metastasi a distanza. Ogni tumore ha il suo TNM. Rimanendo sul colon anche i linfonodi devono essere asportati insieme al pezzo perché la presenza di metastasi incide pesantemente sulla stadiazione e sulla terapia.

T1 PT1 T3 pT3 Mucosa Submucosa Muscularis propria Pericolic/ perirectal tissue Subserosa Serosa T2 pT2 T4 pT4 +

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Immagine di un tessuto muscolare preso dal collo di un paziente con carcinoma della laringe in cui si vuole dimostrare che il margine anteriore è negativo. Si prende il pezzo e si colora con la china che rimane sull'esame istologico definito e consente di vedere il margine. Soprattutto nella mammella è importante andare ad individuare i margini con i tanti colori diversi.

Preparazione del Campione

Tutti i processi appena affrontati hanno bisogno di un iter procedurale per arrivare al vetrino, questo ancora adesso arriva ad includere materiale in un blocchetto di paraffina, questo viene tagliato, ma da questo si può fare tutto anche la biologia molecolare e la patologia molecolare.

Fissazione del Materiale

Per arrivare al blocchetto di paraffina il primo processo fondamentale è la fissazione del materiale, facendo un biopsia il tessuto dopo pochi secondi va incontro a degenerazione, autolisi e putrefazione, siccome non c'è più connessione vascolare e gli enzimi vengono rilasciati dalle cellule. Se una biopsia viene lasciata a fresco senza fissazione dopo mezz'ora non si capisce più niente. La fissazione blocca questo processo.

Si tratta di mettere i reperti in formalina al 10%. La formalina è cancerogena ed è riconosciuta come tale da circa 15 anni, è pericolosa per tumori al naso e ai seni paranasali perché la si respira, ma non sono comunque tumori frequenti. La legge impone di evitare la formalina quindi ci sono dei sistemi formalinfree che consistono nell'inviare il pezzo operatorio in una busta sotto vuoto preparata tramite delle apparecchiature particolari.

La fissazione è l'aspetto più importante, ma successivamente ci sono tutta una serie di passaggi che portano dalla formalina che è una soluzione acquosa alla paraffina che è idrorepellente, quindi uno di questi passaggi consiste nella rimozione di acqua dai tessuti.

Alla fine si ottiene un blocchetto che viene tagliato tramite una lama molto assottigliata. Le sezioni istologiche sono spesse circa 3-5 micrometri. Uno degli aspetti fondamentali della diagnostica è la qualità del materiale da esaminare.

Esame Citologico

L'altro aspetto è l'indagine citologica che ha come campi di applicazione la prevenzione, ad esempio pap- test nei programmi di screening, ci sono anche categorie a rischio per quanto riguarda la prevenzione, ad esempio categorie di lavoratori a rischio.

La citologia è importante come l'istologia sia nella diagnosi che nel follow-up.

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