Infermieristica Clinica Applicata: infezioni del sito chirurgico

Le infezioni del sito chirurgico

Le infezioni del sito chirurgico sono tra i problemi più rilevanti delle infezioni ospedaliere. Esse possono prolungare la degenza postoperatoria di 60/30 giorni, aumentare i costi legati ad antibiotici ed esami di laboratorio e richiedere ulteriori interventi diagnostico-terapeutici.

Sono infezioni che si sviluppano nel sito chirurgico dopo una procedura chirurgica invasiva. I microrganismi che causano le infezioni del sito chirurgico possono infettare per via endogena (microrganismi presenti sulla cute del paziente), oppure per via esogena (microrganismi presenti su strumentario, superfici contaminate, ecc.). Possono verificarsi sia durante il ricovero che dopo la dimissione, infatti la maggioranza delle infezioni si sviluppa, in prevalenza, entro 30 giorni da una procedura chirurgica.

Malgrado le misure di prevenzione e controllo siano ben note e nonostante la sterilizzazione degli strumenti, la tecnica asettica, il controllo dell'aria e la profilassi antibiotica abbiano ridotto le infezioni del sito chirurgico, la loro incidenza può determinare un aumento significativo della mortalità, delle complicanze e della degenza ospedaliera. Lo sviluppo di una infezione del sito chirurgico è multifattoriale: è generalmente difficile determinare la causa esatta.

Fattori di rischio legati al paziente

I fattori di rischio possono essere legati al paziente:

• Età;
• Fumo;
• Obesità;
• Malnutrizione;
• Diabete.

Fattori di rischio pre-operatori

I fattori di rischio possono essere pre-operatori:

• Formazione di lesioni della cute durante la rimozione dei peli dalla zona del sito chirurgico attraverso la tricotomia;
• Profilassi antibiotica;
• Decontaminazione delle mani degli operatori.

Fattori di rischio intra-operatori

I fattori di rischio possono essere intra-operatori:

• Pulizia del blocco operatorio;
• Guanti sterili e vestiario chirurgico;
• Mantenimento dell'asepsi durante l'effettuazione della tecnica chirurgica.

Fattori di rischio post-operatori

I fattori di rischio possono essere post-operatori:

• Medicazione della ferita;
• Gestione dei drenaggi.

Prevenzione delle infezioni del sito chirurgico

La prevenzione delle infezioni del sito chirurgico si realizza in 3 momenti:

• PRIMA: tenere le unghie corte ed evitare unghie artificiali, asepsi di mani ed avambracci con antisettico per 2-5 minuti dai membri dell'equipe chirurgica, asciugarsi con un telo sterile e indossare guanti sterili.
• DURANTE: mantenere l'aria a pressione positiva rispetto ai locali adiacenti, garantire almeno 15 ricambi d'aria all'ora, filtrare tutta l'aria con filtri appropriati, tenere le porte della sala quanto più possibile chiuse, indossare mascherina e copricapo, camice e guanti sterili.
• DOPO: lavare le mani con adeguato detergente e accertarsi della continuazione della profilassi antibiotica ove questa sia richiesta dal protocollo.

Classificazione delle infezioni chirurgiche secondo il CDC Atlanta

Secondo il CDC Atlanta, le infezioni chirurgiche si classificano in:

• Superficiali (infezione che coinvolge solo cute e tessuto sottocutaneo dell'incisione);
• Profonde (infezione che coinvolge cute e sottocute fino alla fascia muscolare);
• Spazio/organo (infezione che coinvolge qualsiasi parte del corpo che è stata manipolata chirurgicamente durante la procedura, ad esclusione della cute, della fascia o della parete muscolare).

Infezioni superficiali

Le INFEZIONI SUPERFICIALI si verificano entro 30 giorni dall'intervento chirurgico, coinvolgono cute e sottocute ed il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: dolore o tensione attorno alla ferita, gonfiore locale, eritema, cute calda.

Infezioni profonde

Le INFEZIONI PROFONDE si verificano entro 30/90 giorni dall'intervento chirurgico, coinvolgono la fascia e la parete muscolare ed il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: secrezioni purulente dalla parte profonda della ferita che mostra una deiscenza spontanea. Il microrganismo è stato identificato con una coltura oppure con altri metodi di identificazione microbiologica ed il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: febbre (> 38℃), dolore o tensione localizzata.

Infezioni spazio/organo

Le INFEZIONI SPAZIO/ORGANO si verificano entro 30/90 giorni dall'intervento chirurgico (secondo la classificazione NHSN), coinvolgono qualsiasi parte del corpo che è stata manipolata chirurgicamente durante la procedura, ad esclusione della cute, della fascia o della parete muscolare ed il paziente presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: presenza di pus da un drenaggio posizionato in un organo o spazio (es. drenaggio chiuso in aspirazione, tubo a T, drenaggio toracico). I microrganismi vengono identificati da un campione raccolto in modo asettico dello spazio profondo attraverso coltura o altri metodi d'identificazione microbiologica. L'ascesso o altro tipo di infezione che coinvolge lo spazio sotto fasciale o l'organo diagnosticato si evidenzia con un esame istopatologico o con altre indagini diagnostiche.

Classificazione dell'intervento chirurgico

L'intervento può essere classificato rispetto alla probabilità e al grado di contaminazione della ferita alla fine dell'intervento chirurgico.

• CLASSE 1/PULITO: interventi chirurgici su ferita non infetta, senza interessamento del tratto respiratorio, gastrointestinale, genitourinario.
• CLASSE 2/PULITO-CONTAMINATO: interventi che interessano il tratto respiratorio, gastrointestinale o urinario, in condizioni controllate e senza contaminazione significativa della ferita.
• CLASSE 3/CONTAMINATO: interventi conseguenti ad un trauma recente, aperto, che comportano il non rispetto della sepsi (ad esempio massaggio a cuore aperto) o uno spandimento significativo del contenuto gastrointestinale o interventi che interessano un processo infiammatorio acuto, non purulento (ad esempio gangrena secca). (La classe 3 è ripresa da internet dallo stesso sito dove c'erano identiche le altre classi di cui la prof parla)
• CLASSE 4/SPORCO-INFETTO: interventi su traumi di vecchia data con ritenzione di tessuti e interventi che interessano processi infettivi acuti purulenti o in presenza di perforazioni di visceri.

Complicanze durante la degenza ospedaliera

Durante il periodo di degenza ospedaliera possono insorgere delle complicanze che compromettono diversi apparati, sistemi e la ferita chirurgica. Un evento avverso è definito come un avvenimento fortuito o una complicanza che si traduce in un allungamento della permanenza ospedaliera, in un incremento dei costi sanitari, in disabilità al momento della dimissione o in decesso imputabili all'assistenza sanitaria e non alle condizioni cliniche soggiacenti del paziente. La ferita chirurgica è esposta a potenziali ripercussioni che possono intralciare il normale processo di guarigione. L'emorragia è dovuta alla concomitanza di condizioni correlate al paziente come l'assunzione di terapie anticoagulanti, alla comorbidità e a fattori associati alle procedure come la lacerazione dei vasi sanguigni. Un'altra complicanza è l'ematoma, che è una complicanza derivante dalla presenza di una cavità con un sanguinamento occulto che coagula nello strato sottocutaneo; se di dimensioni irrilevanti si assorbe naturalmente, mentre se cospicuo causa una tumefazione rotondeggiante della ferita arrestando la cicatrizzazione fino a quando non viene asportato. Altra complicanze sono la deiscenza e l'eviscerazione, che sono gravi avversità conseguenti al cedimento della suture, a infezioni, a elevato sforzo muscolare o all'eccessiva tensione. Il sieroma è una complicanza che si può verificare dopo qualsiasi intervento chirurgico essendo caratterizzato dall'accumulo di liquido (spesso siero) sotto la pelle, vicino alla ferita chirurgica.

Emorragia Ematoma Deiscenza ed eviscerazione Sieroma

La gestione delle ferite post-chirurgiche

Fasi di riparazione tissutale delle ferite post-operatorie

La riparazione tissutale delle ferite post-operatorie prevede 3 fasi:

• FASE INFIAMMATORIA: avviene nelle prima 24 ore e coinvolge la vasocostrizione, la formazione di trombina, l'aggregazione delle piastrine e la liberazione di sostanze pro-infiammatorie.
• FASE PROLIFERATIVA: è la fase ricostruttiva, si forma uno strato di fibrina che impermeabilizza la ferita. La durata di questa fase dipende anche dal diametro della ferita.
• FASE MATURATIVA: la ferita si rimodella e l'epidermide si schiarisce. Tale fase può durare fino a 12-18 mesi.

Sintomatologia della ferita chirurgica

La sintomatologia tipica della ferita chirurgica è caratterizzata da una sensazione di prurito, bruciore, intorpidimento e alterazioni della sensibilità cutanea dovuta al danno subìto dai tessuti e dai nervi che si trovano in quel distretto cutaneo. Il dolore che è invece legato all'intervento non deve essere "sopportato" ma deve essere controllato con farmaci prescritti dal medico anestesista.

Guarigione delle ferite chirurgiche

Le ferite chirurgiche normalmente guariscono per "prima intenzione", che significa che i margini della lesione avvicinati mediante punti di sutura o agraffe (che successivamente saranno rimossi), si "saldano" senza ulteriori esiti.

Nel caso di una riapertura spontanea di una ferita chirurgica (chiamata deiscenza) si avrà una guarigione per "seconda intenzione", nel senso che la ferita diventerà cronica e guarirà lentamente dal fondo verso la superficie e dai lati verso il centro. Questo processo riparativo può richiedere anche qualche mese.

Per "terza intenzione" si intende un tipo di guarigione che riguarda le ferite chirurgiche andate incontro, nel decorso post-operatorio, a una deiscenza parziale o totale. Il trattamento di questa complicazione prevede di norma la riapertura completa della ferita, la sua accurata detersione, l'asportazione delle aree mortificate, un adeguato zaffaggio. In un secondo momento, valutata la situazione locale e dopo aver escluso la presenza di focolai di infezione, si può procedere ad una nuova sutura dei lembi. Ciò favorirà il processo di guarigione che, in questo caso, sarà detto per terza intenzione.

Gestione della ferita dopo la dimissione

Una volta che il paziente viene dimesso dopo l'intervento chirurgico, la ferita deve essere gestita da personale qualificato, sia esso il medico curante o l'infermiere di fiducia. Una gestione effettuata da mani esperte serve a far sì che, durante i vari controlli della ferita, che di norma si effettuano ogni 3 giorni, si possono evidenziare