Ortopedia: Piede piatto nel bambino, classificazione e trattamento

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Prof. Galasso Lezione 4 - 19/05/2022 Sbobinatori: Serena Bisceglia (I ora), Gabriele Blefari (II ora) Argomenti: Piede piatto nel bambino: classificazione e trattamento

L'argomento di oggi sarà il piede piatto nel bambino: è un argomento che rientra nel nostro interesse perché anche chi non farà l' ortopedico si imbatterà nella richiesta di un parere, di un consulto, in relazione alla presenza del piede piatto. Il piede è una parte del nostro corpo che ha un ruolo fondamentale, in quanto rappresenta il punto di contatto del corpo umano con il terreno e non solo permette il mantenimento della stazione eretta ma anche la deambulazione. Il piede è quindi assimilabile ad un organo che garantisce la trasmissione dei carichi al suolo durante l'appoggio mono e bipodalico ed è una vera e propria struttura di sostegno meccanico, ma non solo, basti pensare alla rappresentazione dell' homunculus con quella che è la proporzione tra la rappresentazione delle terminazioni nervose e la corteccia cerebrale con il distretto anatomico di riferimento. Così come la mano, il piede presenta un altissimo numero di terminazioni sensitive, perché è un organo che ha una propriocezione molto sviluppata in quanto esso non ha solamente un ruolo meccanico ma anche di contatto del nostro corpo con l' ambiente circostante: attraverso le tante terminazioni nervose presenti soprattutto sulla superficie plantare prendiamo consapevolezza dell' ambiente che ci circonda. Il ruolo della propriocezione è sicuramente fondamentale in questo distretto anatomico (acquisizione di numerose informazioni estero e propriocettive).

Sul piede si scaricano le forze del peso dell' intero corpo sia in posizione statica che durante il movimento. Nel movimento i carichi che vengono sviluppati a livello del piede sono carichi massimali che raggiungono anche il centinaio di kg, soprattutto quando il passo diventa più veloce o durante la corsa, diventa quindi fondamentale che questo distretto anatomico risponda in maniera esatta a quelli che sono i canoni dell' anatomia e della biomeccanica (possiamo riassumere dicendo che la forma del piede è in stretta relazione alla sua funzione biomeccanica).

Anatomia del piede

Lo scheletro del piede è costituito da 26 ossa ed è strutturato in maniera ideale per assicurare la massima efficienza nella statica ed un'ergonomia ottimale nella funzione dinamica bipodalica. Le strutture capsulolegamentose stabilizzano lo scheletro e ne garantiscono i rapporti articolari. Numerosi muscoli estrinseci ed intrinseci provvedono ad ottimizzare la statica e la dinamica.

Il piede è formato da un gran numero di ossa, piccole, che però prendono rapporto le une con le altre e dal loro rapporto deriva ovviamente l'equilibrio di questo distretto anatomico. Il piede viene tipicamente suddiviso in diverse zone:

• avampiede
• mesopiede
• retropiede

La zona dell' avampiede è quella che corrisponde ai tarsi e alle falangi, quella del retropiede a calcagno e astragalo, quella del mesopiede a tutte le altre ossa del piede.

Richiami di anatomia: l' astragalo si articola anteriormente con lo scafoide tarsale, il calcagno con il cuboide, poi ci sono i cuneiformi e i metatarsi. Ovviamente i rapporti ossei sono regolati da una serie di strutture capsulolegamentose che sono fondamentali affinché il piede mantenga la sua stabilità consentendo però anche un certo grado di flessibilità alle ossa stesse, che è imprescindibile nella deambulazione. A completare l' anatomia contribuiscono i muscoli, estrinseci ed intrinseci, che rendono conto della mobilità specifica del piede. A livello del piede possiamo inoltre individuare delle arcate, non è piatto, ma ha una sua conformazione e possiamo individuare 3 archi:

• arco longitudinale mediale (più alto) -calcagno/testa 1º metatarso
• arco longitudinale laterale (più basso) -calcagno/testa 5° metatarso
• arco trasverso anteriore -testa 1º metatarso/testa 5° metatarso

1Queste strutture arciformi contribuiscono a determinare, nelle 3 dimensioni, una configurazione piramidale del piede stesso.

In basso a sinistra possiamo vedere le 3 arcate longitudinali (il Prof. specifica che quella più piccola è l' arcata anteriore trasversa). Questa conformazione rende conto dei punti di appoggio del piede e quindi del carico che subisce: il carico avviene prevalentemente a livello del calcagno, della testa del 1º metatarso e della testa del 5 ° metatarso.

Questa a destra è invece la configurazione tridimensionale a cui abbiamo fatto riferimento, non tutti i punti del piede sono uguali in termini di sostegno del carico: sono principalmente coinvolte appunto le teste del 1° e 5° metatarso e il calcagno.

La volta plantare

1 C c 2 5 ARCO LONGITUDINALE MEDIALE

A cosa sono attribuibili le singole strutture arciformi del piede? Esaminiamo innanzitutto l' arco longitudinale mediale. A parte i legamenti hanno un ruolo fondamentale i muscoli, in particolar modo il tibiale posteriore (nella slide viene evidenziato il tendine) che si inserisce sullo scafoide tarsale e sul primo cuneiforme, abbiamo poi i muscoli flessore del M Calc. primo dito e il flessore delle dita. Tutte queste strutture 15-18 mm A C decorrono posteriormente rispetto al malleolo mediale 7 As e si inseriscono esattamente all' apice dell' arco longitudinale mediale che è come se fosse una corda C che tira, se la corda viene meno e si spezza perché noi Calc la allentiamo, l'arco si abbassa. C 6 3 Adp. 2

Arco longitudinale laterale

ARCO LONGITUDINALE LATERALE Stessa cosa dicasi per il compartimento esterno e A. quindi per l'arco longitudinale laterale, anche qui Calc Cub entrano in gioco i tendini di alcune strutture muscolari, Ms per esempio i tendini peronieri. Quanti muscoli LPL 9.5% >CPL peronieri conosciamo? 3: peroniero breve, lungo e 18 terzo. Il peroniero breve decorre dietro al malleolo As laterale e si inserisce a livello della base del quinto Cub Calc M5 metatarso. Il peroniero lungo si chiama così perché decorre come il peroniero breve, ma poi passa sotto C B all' istmo e si porta dall' altro lato, si porta sul versante mediale del piede e si attacca alla base del primo metatarso (vedere LPL nella slide a sinistra e in quella precedente). Passando sotto fa proprio come se fosse una sorta di fionda che solleva l'arco longitudinale del piede.

2ARCO ANTERIORE TRASVERSO L'arco anteriore trasverso è meno pronunciato rispetto all' arco longitudinale mediale -in maniera ancora più netta- e al laterale. A questo arco, nello specifico, contribuiscono le seguenti strutture ...

A B 5 II S = 26 A destra un preparato anatomico da cui sono stati rimossi i muscoli, i vasi e i nervi, restano le ossa con i loro rapporti reciproci e le strutture capsulolegamentose.

Retropiede

RETROPIEDE Protagonisti del retropiede sono astragalo e calcagno. L' astragalo si articola in alto a livello del mortaio tibio-peroneale e il calcagno si articola con l' astragalo inferiormente ad esso. Il rapporto tra queste due ossa è abbastanza complesso, l' articolazione sottoastragalica non è "semplice" e a stabilizzarla intervengono dei legamenti che sono qui rappresentati e vanno sotto la definizione di "legamento a siepe" .

ARTICOLAZIONE SOTTOASTRAGALICA (Subtalar Joint) TOD 11

Ci spostiamo dalla parte posteriore del piede a quella più anteriore, quindi dal retropiede al mesopiede. Vediamo rappresentato il rapporto che c'è tra l' astragalo e lo scafoide e tra il calcagno e il cuboide. Quest' articolazione a forma di "S", che vediamo su una proiezione dorso-plantare, è l' MEDIOTARSICA. ARTICOLAZIONE DI CHOPART o

Movimenti del piede

Inversione EVersione Teniamo conto che noi immaginiamo il piede solamente in flesso-estensione, in realtà i movimenti del piede sono più complessi e includono l' inversione ed eversione. Nell' EVERSIONE (spostamento laterale del piede) entrano in gioco 4 differenti movimenti: abduzione (spostare un segmento verso l'esterno rispetto alla linea mediana), pronazione, valgizzazione (movimento del calcagno rispetto all' asse posteriore della tibia) e flessione dorsale. 3 LPL Dall' alto verso il basso nella slide:

• Abp: muscolo abduttore del 1º dito
• LPL: muscolo peroneo lungo
• JP: muscolo tibiale posteriore

32Nell' INVERSIONE, al contrario, abbiamo movimenti combinati di adduzione, supinazione, varizzazione e flessione plantare.

AXIS OF ** 23. B anatomia e nella fisiologia del movimento del piede.

33 I 25 26 Ever Invers. 37 8 30 Evers. Invers.

Vediamo da un' altra proiezione il rapporto dell' articolazione sottoastragalica e i movimenti della sottoastragalica e mediotarsica, con movimento di inversione ed eversione. Teniamo conto che nel movimento di inversione ed eversione è vero che il fulcro è rappresentato dalla sottostragalica, ma non dimentichiamo il rapporto che c' è tra il retropiede e il mesopiede e quindi tra calcagno e cuboide e tra astragalo e scafoide. Ribadiamo che è vero che nel piede ci sono 26 ossa differenti, ma si muovono tutte all' unisono per consentire i nostri movimenti. (La coppia scafoide-cuboide effettua spostamenti in basso e medialmente; il contrario avviene in eversione).

Piede piatto

Veniamo all' argomento della lezione, cosa intendiamo per piede piatto? Per piede piatto intendiamo l'assenza o la diminuzione dell'arco longitudinale plantare in regione mediale -del piede- con conseguente allargamento della regione istmica: l' istmo del piede corrisponde al mesopiede, alla forma che il mesopiede determina nell' appoggio plantare.

N TT Questa è la classificazione dell' impronta plantare secondo Viladot:

Con N viene indicato un piede normale in cui distinguiamo avampiede, ľʼ istmo che corrisponde al mesopiede e il retropiede. Cosa cambia muovendoci da sinistra verso destra nell' analizzare le immagini? La larghezza dell' istmo: nel piede piatto di III grado la larghezza dell' istmo supera la larghezza dell' avampiede. Nel piede piatto di II grado la larghezza dell' istmo corrisponde grossomodo alla larghezza dell' avampiede. Nel piede piatto di I grado l' istmo continua a restare più stretto rispetto all' avampiede (come avviene nella normalità, sebbene in una forma differente).

4 Le articolazioni sottoastragalica £ e mediotarsica costituiscono un' unica entità funzionale avente struttura tale che un movimento in uno dei piani si accompagna OBBLIGATORIAMENTE ad un movimento negli altri due. In tutti i movimenti che abbiamo analizzato il fulcro centrale è anteriore all' articolazione sottoastragalica. Il cuore di quest' articolazione lo collochiamo nell' SUSTALAR JOIN! I movimenti della sottoastragalica e mediotarsica Im ers,