Vie Biliari: anatomia, patologie e tecniche diagnostiche

VIE BILIARI

Le vie biliari possono essere extraepatiche e intraepatiche.

ANATOMIA

La colecisti è posizionata sulla faccia inferiore del letto epatico, precisamente sotto i segmenti epatici 4b e 5. La colecisti può essere lunga fino a 10 cm e può contenere fisiologicamente fino a 50 cc di liquido (bile). Il dotto cistico nasce più comunemente dal dotto biliare comune e si inserisce nel collo della cistifellea. Il punto di diramazione del dotto cistico dal dotto biliare comune segna l'inizio del dotto epatico comune superiormente. L'afflusso di sangue alla cistifellea proviene dall'arteria cistica che origina circa il 90% delle volte dall'arteria epatica dx. ESISTE UNA GRANDE VARIAZIONE NEL CORSO E NELL'ORIGINE DELL'ARTERIA CISTICA. Il triangolo epatocistico (triangolo di Calot) è un punto di riferimento anatomico chirurgico creato dal dotto cistico lateralmente, dal dotto epatico comune medialmente e dal bordo del fegato superiormente. Questo triangolo è di importanza chirurgica perché questa è la posizione per il percorso più comune dell'arteria cistica alla cistifellea. La normale anatomia biliare è presente solo nel 58% della popolazione mentre la restante parte presenta delle varianti, quindi per la valutazione dell'anatomia delle vie biliari la migliore metodica non invasiva è la MRCP (Colangio-RM). La colecistrografia orale e la colangiografia e.v. sono metodiche ormai in disuso, quest'ultima infatti prevedeva l'utilizzo di un mdc esaiodato che dava molte conseguenze.

Malattie delle vie biliari

Le malattie delle vie biliari sono:

• Anomalie congenite;
• Calcolosi;
• Flogosi, colescistosi;
• Disturbi funzionali;
• Tumori della colecisti e delle via biliare pricipale;
• Stenosi benigne e maligne.

VARIANTI ANATOMICHE DEL DOTTO EPATICO

Varianti anatomiche dotto cistico

TYΡΕΙ TYPE TYPE Ma TYPE MID LATERAL INSERTION MEDIAL INSERTION HOGH INSERTION LOW WSEKTION In percentuuale: Il 75% ha inserzione normale; Il 20 ha inserzione bassa:

• Il 5% ha inserzione postero-mediale.

TYPE V TYPE VI TYPE VI La posizione della colecisti può PARALLEL COURSE SPRAL COURSE RIGHT HEPATIC DICT INSERTION ABSENT CYSTIC DUCT AND GB essere:

• intraepatica;
• a sinistra;

Varianti anatomiche del dotto epatico destro

• traversa sottoepatica;
• retroposta.

Nella maggior parte dei casi lacolecisti è piriforme. La colecisti a berretto frigio. è una variante anatomica. La colecisti duplicata è unamalformazione. L'approccio alle vie biliari può essere:

• Pre-chirurgico: ad esempio in pazienti che non possono effettuare un intervento chirurgico perché hanno una bilirubina molto alta, o perché il tempo di intervento superi i 15 giorni
• Definitivo: nel caso di stenosi benigne CYSTIC DUCT ANATOMY a 75% b 20% € 5% TYPE N 70· Palliativo: nel caso di stenosi maligne

TECNICHE per lo studio delle vie biliari

Le TECNICHE per lo studio delle vie biliari sono:

1. Ecografia
2. Colangio RM (gold standard)
3. Colangio pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)
4. Colangiografia trans parieto epatica (PTC)
5. Radiografia diretta addome
6. TC
7. PET/PET-TC/PET-MRI
8. Tecniche medico-nucleari

COLANGIO RM

Metodica più appropriata per l'esame delle vie biliari-> gold standard La CPRM (colangio RM) fa parte delle "Idro-RM" dove vengono applicate sequenze di RM tale da rendere i fluidi statici iperintensi rispetto alle strutture circostanti, motivo per cui sono molto utili per le vie biliari. La CPRM è basata sull'impiego di sequenze superveloci, fortemente pesate in T2, che determinano esaltazione del segnale dei liquidi statici normali (bile, urina, LCR) e patologici (raccolte liquide), che vengono rappresentati in bianco rispetto ai tessuti circostanti.

APPLICAZIONI

• Ittero ostruttivo
• Anomalie congenite dei dotti pancreatici e delle Vie biliari
• Valutazione preoperatoria (laparoscopia)
• Valutazione post operatoria
• Pancreatite cronica
• CPRE difficoltosa, incompleta o controindicata.

La CPRM è paragonabile alla CPRE (colangio-pancreato grafia retrograda endoscopica) nella valutazione delle ostruzioni biliari. Valutazione sede dell'ostruzione nell'85-100% dei casi. Valutazione pre-operatoria: oggi la gran parte degli interventi chirurgici viene effettuata sulla colecisti per via laparoscopica. Si effettua la colangio-RM prima della colecistectomia laparoscopica per via dell'alta variabilità anatomica delle vie biliari, inoltre si ha una grande variazione nel corso e nell'origine dell'arteria cistica. Valutazione post-operatoria: intervento di Whipple. Questo è un intervento altamente demolitivo: la duodenocefalopancreasectomia, in cui si asportano parte del pancreas, parte delle vie biliari, colecisti, parte dello stomaco e parte del duodeno. L'indicazione, per eccellenza, all'esecuzione di questo intervento è il tumore della testa del pancreas. Demolendo in maniera così drastica l'anatomia di queste strutture, si rende necessaria la creazione di una via alternativa per la bile, cioè un'anastomosi bilio-digestiva. La via epatica comune viene "abboccata" ad un'ansa digiunale, in mancanza di tutte le strutture che sono state rimosse. Per valuare l'integrità dell'anastomosi creata osserviamo la bile (liquido immobile) nelle vie biliari anastomizzate. Si può, perciò, sfruttare il principio dell'idro-RM per valutare l'anastomosi bilio- digestiva, sarà facile comprendere l'indicazione alla colangio-RM anche nel post-operatorio di questi soggetti.

COLANGIOGRAFIA

• Colangiografia con mezzo di contrasto epatobiliare (CRM): indicazione principale nello studio delle vie biliari non dilatate, in particolare nello studio dei donatori per il trapianto di fegato.

71- Colangiopancreatografia diretta senza mdc (CPRM): studio delle vie biliari dilatate, in particolare nello studio della patologia ostruttiva e negli studi dinamici con secretina. Vantaggi: esame incruento, nn richiede la somministraz del mdc, biologicamente innocuo Svantaggi: tempi + lunghi, collaboraz del pz Esistono dei mezzi di contrasto epato-specifici: ci permettono, innanzitutto, di vedere la struttura del fegato e successivamente, per via della loro eliminazione renale ma anche epato-biliare, consentono l'osservazione delle stesse vie biliari. I mezzi di contrasto si distribuiscono dal circolo ematico all'interstizio epatocellulare, vengono eliminati attraverso le vie biliari e il rene. La colangio-RM con mdc si effettua quando ci sono patologie epatiche associate. Poiché in questo esame riconosciamo due fasi:

• una epatica in cui si studia la morfologia e la vascolarizzazione ai fini della tipizzazione di eventuali lesioni epatiche. I risultati sono sovrapponibile a quelli senza mdc.
• la fase epato-biliare: essendo che è molto lenta l'eliminazione, l'esame potrebbe durare anche 1 ora e 30 minuti per cui si preferisce effettuare un esame molto più breve della durata di 10 minuti.

Inoltre, bisogna sempre considerare i costi, sono inutili 170 euro di mdc per evidenziare un calcolo visibile anche senza mdc.

DD neoplasia-calcolo-flogosi (alla colangiografia RM)

• Nella litiasi l'ostruzione del calcolo farà assumere un aspetto morfologico "a casco",
• Nella neoplasia si avrà una morfologia "ad amputazione"
• Nella flogosi invece è presente un aspetto filiforme denominato "a coda di topo".

RADIOGRAFIA DIRETTA DELL'ADDOME

Consente di evidenziare esclusivamente i calcoli biliari calcifici o la presenza di aria nelle vie biliari (pneumobilia).

COLANGIOGRAFIA TRANS PARIETO EPATICA (PTC)

Utilizzata sia a scopo diagnostico che terapeutico, prevede l'iniezione di un mdc tramite puntura transparietale allo scopo di opacizzare le vie biliari. L'ago che si utilizza è l'ago di chiba, si effettua una puntura trans-epatica, si inietta il mezzo di contrasto e si opacizzano i dotti biliari, si mette il filo guida e poi si esegue il drenaggio biliare. L'ago viene posizionato dapprima parallelamente al tavolo. Il tubicino utilizzato per il drenaggio biliaren drena sia la via biliare esterna, che l'interno infatti viene chiamato drenaggio biliare esterno- interno. L'estremità pig-tail viene ancorata in duodeno. Successivamente si appone una catenella in quanto deve essere serrato alla cute per evitare dislocazioni.

Vantaggi

1. Permette di eseguire manovre di radiologia interventistica: bilioplastica, posiz di stent o protesi, drenaggio, somministraz di chemioterapici
2. È associabile ad esami citologici
3. Permette di diagnosticare natura e sede dell'ostruzione

Svantaggi

non consente di fare dd tra lesioni benigne e maligne

Controindicazioni assolute

diatesi emorragica, echinococcosi, aneurisma arteria epatica

CPRE- COLANGIOGRAFIA PANCREATICA RETROGRADA ENDOSCOPICA

Esame utilizzato a scopo diagnostico e terapeutico. Prevede l'iniezione di mdc per via retrograda nel lume del coledoco distale (bisogna raggiungere la papilla di vater e incannulare il coledoco) con conseguente opacizzazione delle vie biliari.

72Vantaggi: consente di eseguire terapie interventistiche, consente l'osservaz endoscopica della papilla e l'esecuzione di biopsie mirate Svantaggi: è un esame operatore dipendente Controindicato: pancratite acuta, colangite

PATOLOGIE

Malattia di Caroli

La malattia di Caroli è una malformazione congenita con formazione di cisti all'interno del fegato. Molto rara. Più frequente nel sesso femminile e nella popolazione giapponese. A volte associata a rene policistico.

Eziopatogenesi

La Malattia di Caroli è un'anomalia congenita dovuta a un'alterazione dello sviluppo della placca duttale nel periodo embrionale con conseguente dilatazione di tipo sacciforme o fusiforme delle vie biliari intraepatiche. È quindi caratterizzata da questa Dilatazione segmentale e multifocale delle vie biliari intraepatiche con formazione di cisti di vario volume che possono comunicare con l'albero biliare. Non ne è ancora noto l'evento scatenante. La dilatazione può essere diffusa o interessare un segmento o un settore ed è più frequente a carico del lobo sinistro. Le cisti sono rivestite da epitelio cubico o cilindrico e contengono bile o pus o calcoli.

• In caso di coesistente fibrosi epatica si parla di sindrome di caroli-> pato genetica a trasmissione AR caratterizzata da dilatazioni sacciformi o fusiformi che coinvolgono le diramazioni terminali perilobulari dei dotti biliari. In quanto caratterizzata dalla fibrosi epatica congenita, dal punto di vista clinico e sintomatologico si caratterizza per i segni di ipertensione portale e di cirrosi epatica. La fibrosi determina ostruzione dei sinusoidi epatici con ipertensione portale per cui molto spesso la manifestazione d'esordio è rappresentata da ematemesi e melena dovuta alla rottura di varici esofagee e segni finali d'insufficienza d'organo. IMPORTANTE LA DD Clinica malattia di caroli: i pz diventano sintomatici in genere >30aa, presentano molteplici episodi di colangite x la presenza di calcoli soprattutto a livello del coledoco con possibile evoluzione in ascessi epatici. I pz vanno incontro a fenomeni di tipo infiammatorio cronico con possibile evoluzione in colangio carcinoma x cui nella forma diffusa è richiesto il trapianto mentre in quella localizzata la resezione chirurgica. Rientra nel tipo V della classificazione di todani (classificazione delle malattie dell'albero biliare cistico):

Classificazione Todani

• il tipo 1 è il più frequente, si tratta di cisti coledociche confinate a vie biliari extraepatiche;
• il tipo 2 ed il 3 sono rare e sono rispettivamente un diverticolo vero a origine dal coledoco ed un coledococele;
• il tipo 4 sono cisti multiple che possono interessare vie biliari sia intra che extraepatiche;
• il tipo 5 sono dilatazioni cistiche delle vie biliari intraepatiche All'imaging: multiple cisti intraepatiche che comunicano con l'albero biliare
• TC-> dimostra la comunicazione tra le cisti e l'albero biliare. Dopo mdc si ha il segno del "punto centrale" dovuto alla presenza della radicola portale al centro della lesione
• RM: -Nelle scansioni T1 pesate le dilatazioni cistiche intra-epatiche hanno segnale lievemente ipointenso in rapporto alla composizione della bile in essa contenuta. - il segnale del calcolo intra-epatico nelle T2 pesata mostra assenza di segnale.

Amartomi delle vie biliari

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