Metodologia della Ricerca e Evidence-Based Medicine per infermieristica

UNIVPM - Facoltà di Medicina e Chirurgia

CdL in Infermieristica AA 2023-2024

METODOLOGIA DELLA RICERCA-EBMUNIVPM - Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL in Infermieristica AA 2023-2024

Obiettivo n.3: Evoluzione e sviluppo dell'EBM / ricerca primaria e secondaria GRADE Welcome to the GRADE working group From evidence to recommendations - transparent and sensibleUNIVPM - Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL in Infermieristica AA 2023-2024

Le linee-guida sono tornate a essere al centro dell'attenzione dei clinici e dei decisori sanitari dopo l'approvazione della legge 24 dell'8 marzo 2017 sulla responsabilità professionale, in merito alle Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie. La qualità delle raccomandazioni diventa dunque uno degli elementi fondamentali. È essenziale infatti che le linee-guida siano prodotte seguendo una metodologia rigorosa e trasparente come quella messa a punto dal GRADE Working Group, una rete internazionale di ricercatori nata nel 2000 proprio con l'obiettivo di rendere più sistematica l'analisi delle prove in medicina.UNIVPM - Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL in Infermieristica AA 2023-2024

Uno degli aspetti peculiari del GRADE è l'integrazione della valutazione della qualità metodologica delle prove con aspetti troppe volte trascurati, come la praticabilità e la trasferibilità dell'intervento proposto nello specifico contesto di riferimento e le implicazioni organizzative, economiche, sociali e finanziarie.UNIVPM - Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL in Infermieristica AA 2023-2024

Sintesi delle principali novità

1. la forza delle raccomandazioni non dipende più unicamente dal tipo di studio, per cui, se la raccomandazione si poggia su uno studio randomizzato controllato, la raccomandazione è forte, se lo studio è non randomizzato, la raccomandazione è debole. Questa equivalenza viene superata e si parla di qualità dell'evidenza, del body of evidence;
2. la raccomandazione non dipende solo dalle evidenze, ma anche dalla disponibilità delle risorse e dalle aspettative e dalle preferenze espresse dal paziente;
3. l'efficacia deve essere sempre valutata in relazione agli esiti, ai risultati che si vogliono ottenere e a quanto quell'esito è critico. Non esiste, in altre parole, un'efficacia determinabile in senso assoluto.UNIVPM - Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL in Infermieristica AA 2023-2024

Il metodo GRADE

Il metodo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) nasce dalla necessità di standardizzare e rendere trasparente il processo con cui vengono valutate la qualità delle prove disponibili e la forza delle raccomandazioni per la produzione di linee-guida. Un aspetto peculiare del metodo GRADE è l'integrazione della valutazione della qualità metodologica delle prove disponibili con altri aspetti quali: fattibilità e trasferibilità dell'intervento proposto; benefici e rischi attesi e la loro rilevanza; implicazioni organizzative, economiche, sociali e finanziarie.UNIVPM - Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL in Infermieristica AA 2023-2024

Il processo GRADE

Panoramica del processo da seguire

se si vogliono produrre raccomandazioni utilizzando la metodologia GRADE.

• Formulare un quesito
• Valutare l'importanza relativa degli esiti
• Sintesi delle evidenze
• Costruire l'evidence profile con GRADEpro
• Giudizio sulla qualità delle prove per ciascun esito
• PICO Summary of findings e stima dell'effetto di ciascun esito ; High | Moderate! Low Very low;
• Graduare la qualità complessiva delle prove
• Formulare le raccomandazioni
• EtD GRADEpro Linee-guida +
• A favore o contro (direzione)
• Forte o condizionata/ debole (forza)UNIVPM - Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL in Infermieristica AA 2023-2024

GRADE evidence profile

• Effetto relativo: fornisce la misura della forza dell'associazione tra il trattamento e l'outcome. Può essere espresso in termini di hazard ratio, rischio relativo, odds ratio.
• Effetto assoluto: indica l'effetto assoluto dell'intervento; per esempio, quanti eventi in meno (o in più) si possono avere utilizzando un determinato trattamento nella popolazione considerata dal o dai trial.
• Livello di qualità dell'evidenza: classificazione derivata dalla valutazione di qualità attraverso il metodo GRADE.
• Importanza dell'outcome: indica l'importanza che il panel ha deciso di dare agli outcome rispetto alle raccomandazioni da formulare.UNIVPM - Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL in Infermieristica AA 2023-2024

Cosa valuta il GRADE

Utilizzando il metodo GRADE si valutano due componenti:

• la qualità complessiva di tutto l'insieme delle prove, cioè il grado di fiducia con cui si giudica la causalità di una associazione (la qualità può essere alta, moderata, bassa o molto bassa);
• la forza della raccomandazione (forte o debole).UNIVPM - Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL in Infermieristica AA 2023-2024

Il GRADE valuta in modo trasparente la qualità delle prove relative alle singole misure di esito considerate, quindi non si basa solo sulla qualità dei singoli studi che considerano quell'esito. Il primo determinante della valutazione di qualità secondo il metodo GRADE è il disegno di studio: gli RCT partono con una valutazione di qualità alta, gli studi osservazionali con una valutazione bassa. La qualità della prove secondo il metodo GRADE prevede dunque la valutazione della qualità per ogni singola misura di esito considerata rispetto al disegno di studio (ad esempio RCT, studi di coorte, ecc.), possibili bias degli studi disponibili (ad esempio modalità di assegnazione, cecità, follow-up), precisione dei risultati, corrispondenza e applicabilità dei risultati al PICO di interesse, coerenza fra i risultati di studi diversi.GRADE evidence profile Outcome Valutazione della qualità delle evidenze Braccio di trattamento: nº eventi/totale Importanza degli outcome Effetto relativo Quality assessment No. of patients Effett Quality Importance No.Jof studies Study design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Other considerations Drugx Standard Care Relative (95% CI) Absolute (95% CI) Survival to hospital discharge (Ruessel, 2014 75; Jinas 2013 342) 2 cohort studies serious1 not serious not serious serious2,3 none 17/6 4 (26.6%) 23/70 (32.9%) RR .81 (0.48 to 1.37) 62 fewer per 1000 (from 122 more to 171 f wer) OO VERY LOW CRITICAL Survival to hospital discharge (Ruessel, 2014 75; Jinas 2013 342) 2 cohort studles serious1 not serious not serious serious2,3 none 30/64 (46.9%) 30/70 (42|9%) RR 0.81 (0.75 to 1.59) 39 fewer per 1000 (from 107 more to 253 fewer) C O O VERY LOW + IMPORTANT Effetto assoluto Disegno di studio Nº di studi Braccio di controllo: nº eventi/totale Livello di qualità per singolo esitoUNIVPM - Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL in Infermieristica AA 2023-2024

Il rischio di bias

Per gli studi randomizzati e controllati i principali rischi di bias sono:

• la modalità con cui è stata eseguita la randomizzazione cioè l'assegnazione dei pazienti ai bracci di trattamento;
• la mancanza o i problemi di mascheramento nell'assegnazione al braccio di trattamento o di controllo (allocation concealment);
• la mancanza o la presenza di problemi nella cecità dei pazienti e/o del personale (performance bias);
• la mancanza o la presenza di problemi nella cecità per esiti influenzabili dal giudizio dell'outcome assessor (chi valuta gli effetti del trattamento) (detection bias);
• le ampie perdite al follow-up o le perdite al follow-up asimmetriche nei due gruppi (attrition bias);
• le interruzioni precoci per vantaggio del trattamento, la mancanza dell'analisi intention to treat e le analisi condotte considerando solo coloro che hanno aderito al trattamento e non tutti i pazienti per i quali sono disponibili dati sui risultati (attrition bias);
• la relazione incompleta o assente in merito ad alcuni risultati e non altri (reporting bias).UNIVPM - Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL in Infermieristica AA 2023-2024

Inconsistency

Indica la variabilità nelle stime di efficacia degli studi inclusi, che può essere dovuta sia a differenze cliniche e metodologiche nella conduzione degli studi stessi sia all'effetto del caso. Si valuta attraverso l'utilizzo di test di eterogeneità. Una inconsistency grave suggerisce di abbassare la valutazione degli studi di un livello e una molto grave porta a ridurre la qualità di due livelli. Un caso particolare è la valutazione della inconsistency in presenza di un solo studio. In una circostanza del genere, la consistency non si può valutare. Ecco alcune domande da porsi nel valutare gli studi:

• in alcuni sottogruppi di pazienti si manifestano effetti diversi?
• nei diversi studi l'intervento in studio è lo stesso?
• " nei diversi studi gli esiti valutati sono gli stessi?
• gli studi sono stati condotti nella stessa maniera?UNIVPM - Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL in Infermieristica AA 2023-2024

Indirectness

La indirecteness riguarda la non diretta trasferibilità dei risultati al contesto di interesse per la scarsa aderenza degli studi individuati al nostro PICO. Questo problema si può manifestare in tre modi:

• confronto indiretto: non si hanno studi che confrontano direttamente A con B ma solo studi che confrontano A con C e B con C. I dati estratti da questi studi permettono un confronto indiretto di A e B, ma la qualità della prova sarà ridotta;
• popolazione, intervento, controllo o esiti indiretti: il quesito per il quale si deve produrre la raccomandazione si riferisce a una popolazione, un intervento, un controllo o considera esiti diversi da quelli per i quali sono disponibili prove di efficacia. Ad esempio, dobbiamo fare una raccomandazione per l'età pediatrica ma tutti i trial sull'intervento specifico sono stati svolti solo su soggetti adulti;
• ricorso a esiti surrogati.UNIVPM - Facoltà di Medicina e Chirurgia CdL in Infermieristica AA 2023-2024

Imprecision

I risultati possono essere «imprecisi» quando gli studi includono pochi pazienti e/o si verificano pochi eventi, producendo così stime con intervalli di confidenza molto ampi. Alcuni esempi per i quali è possibile decidere di ridurre la considerazione in merito alla qualità delle prove per questo fattore sono:

• il campione totale (cumulativo) è minore del teorico campione informativo ottimale;
• il numero totale di eventi è basso;
• l'intervallo di confidenza al 95% intorno alla stima dell'effetto include anche il non effetto.