Dispensa di Nefrologia: apparato urinario, patologie e terapie

Sommario

ANATOMIA APPARATO URINARIO
2
FISIOLOGIA APPARATO URINARIO
2
SEMEIOTICA APPARATO URINARIO
3
ESAMI DI Iº E 2º LIVELLO
4
MALATTIE GLOMERULARI E GLOMERULONEFRITI
7
Sindrome nefritica
7
Sindrome nefrosica
8
Glomerulonefrite di Berger.
8
NEFROPATIA DIABETICA.
8
RENE POLICISTICO - ADPKD
9
RENE E GRAVIDANZA
10
IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE
10
INSUFFICIENZA RENALE.
11
Insufficienza renale acuta
11
IRA prerenale
12
IRA intrinseca
12
IRA post-renale
13
Insufficienza renale cronica.
14
TERAPIA SOSTITUTIVA
15
Emodialisi.
16
Indicazioni relative
18
Indicazioni assolute.
18
Dialisi peritoneale.
18
APPROFONDIMENTI
20

Anatomia dell'Apparato Urinario

1ANATOMIA APPARATO URINARIO
Rene
Uretere
Vescica urinaria
Uretra
SI TROVA NELLA ZONA CORTICALE
Il nefrone, invece, è l'unità funzionale del rene ed
ognuno è costituito da un glomerulo in cui avviene il
processo di filtrazione e da un tubulo, in cui
avvengono i processi di riassorbimento e secrezione.
L'apparato iuxtaglomerulare è una struttura posta in
prossimità del glomerulo che svolge un ruolo
importante nel coordinamento delle funzioni
glomerulari e tubulari.
Le vie escretrici, nelle quali passa l'urina già formata,
comprendono in ordine > calici minori e maggiori,
bacinetto renale o pelvi, uretere, vescica e uretra.
Struttura esterna
Struttura interna
Corticale
Midollare
(piramidi)"
Calici
renali
Ilo
Arteria
renale
Arteria
renale
Vena
renale
Pelvi
Pelvi
Colonne del
Bertin
Calici
renali
Uretere
Uretere
Per la vascolarizzazione, in ciascun rene entra l'arteria renale che poi si dirama in ordine
successivo nelle arterie interlobari, arciformi e interlobulari. Il sistema venoso è sovrapponibile a
quello arterioso.

Fisiologia dell'Apparato Urinario

FISIOLOGIA APPARATO URINARIO
I reni, attraverso la formazione dell'urina, svolgono due funzioni essenziali:
EQUILIBRIO ACIDO-BASE + ELETTROLITICO + PRESSIONE ARTERIOSA
Funzione omeostatica
> regolazione del volume e composizione ionica dei liquidi organici,
attraverso la modificazione continua di eliminazione di acqua, elettroliti e acidi.
FILTRO
2. Funzione escretoria
escrezione di prodotti metabolici di rifiuto farmaci tossine e dei
loro metabolito
+ VEDERE QUADERNO.
3. Funzioni endocrine
>
sono la sede di produzione di renindo eritropoietina prostaglandine,
chinine e vitamina D attivata.
L'apparato urinario è costituito dai reni e dalle vie
escretrici.
I reni sono organi pari posti nello spazio retroperitoneale
sulla parete posteriore dell'addome. Il margine mediale
del rene è intaccato da una profonda fessura, l'ilo,
attraverso il quale passano i vasi sanguigni ed i nervi
renali. La midollare renale è costituita da piramidi, i cui
dpici sono chiamati papille e contengono l'ansa di Henle e
dotti collettori; mentre la corticale renale (più esterna) ed
ha un aspetto granuloso, ricopre le piramidi e si
approfonda tra esse.
Il riassorbimento dell'acqua è sotto il controllo dell'ormone ADH -> in condizioni di riduzione del
volume circolante si ha un incremento della secrezione di ADH, che aumenta la permeabilitàq
all'acqua dei dotti collettori, per cui viene riassorbita una maggiore quantità di acqua. In questi
2casi si emettono urine più concentrate, cioè urine ipertoniche. Il meccanismo di concentrazione
dell'urina si svolge in corrispondenza della midollare.
I prodotti metabolici di rifiuto sono:

• Urea ->
  uno dei prodotti finali del catabolismo degli aminoacidi ed è il costituente
  principale dell'urina. Viene sintetizzata nel fegato e successivamente riassorbita nel tubulo.
  La quantità media escreta nelle urine è di 20 - 30 gr al giorno.
• Acido urico>
  deriva dal catabolismo degli acidi nucleici, liberamente filtrato nel
  glomerulo e riassorbito nel tubulo prossimale per il 90%. La sua escrezione giornaliera è di
  700 mg circa.
• Creatinina
  è il prodotto terminale del metabolismo della creatinina, che viene
  sintetizzata nei muscoli in quantità giornaliere costanti per ogni persona. Viene
  completamente filtrata dal glomerulo e non riassorbita dal tubulo, si utilizza la sua
  clearance per valutare il FG.

Semeiotica dell'Apparato Urinario

SEMEIOTICA APPARATO URINARIO
La pollachiuria è la necessità di frequenti minzioni di piccole quantità di urina, senza dumento
della quantità totale di urine nelle 24h. È sintomo di ridotta capacità di riempimento vescicale.
L'oliguria è l'emissione di un volume urinario inferiore a 400 ml nelle 24h.
L'anuria è una diuresi nelle 24h inferiore a 100 ml.
La poliuria è una diuresi superiore a 3000 ml nelle 24h.
La nicturia è la necessità di urinare durante la notte, per cui il paziente è costretto ad
interrompere il sonno e può manifestarsi sia in assenza di patologie che in caso di malattia.
La disuria è una generica difficoltà alla minzione, che può essere secondaria ad ostruzione
oppure dovuta ad una riduzione della forza contrattile del detrusore vescicale.
La stranguria è una minzione dolorosa, spesso dovuta ad infezione batterica oppure coliche renali,
quando il calcolo si trova nella giunzione uretero-vescicale.
L'ematuria è la presenza di sangue nelle urine e può essere micro- o macroematuria. Al
microscopio deve essere osservata la forma dei globuli rossi, perché se essa è invariata il sangue
non proviene dal rene; mentre se è dismorfica proviene dal rene, perché i globuli rossi hanno
attraversato il filtro renale e si sono deformati.
La proteinuria è un'aumento della concentrazione di proteine nelle urine > 150 mg/die dovuta,
spesso, ad un danno glomerulare, tubulare o ad dumentata filtrazione di piccole proteine o
proteine provenienti dalle vie urinarie. Possono essere lievi, medie o intense (> 3 gr nelle 24h =
sindrome nefrosica). È importante valutare anche l'indice di selettività > se è selettiva ci sarà
und glomerulonefrite o una lesione minima (spesso pediatrica), se non è selettiva sicuramente
sarà una glomerulonefrite membranosa proliferativa.
L'uremia è l'insieme delle manifestazioni cliniche dell'IRC, quando il FG diviene inferiore a 15
ml/min e si accumulano prodotti di scarto nell'organismo. Si manifesta con problemi neurologici,
3gastrointestinali, ematologici, cardiovascolari. Molte di queste manifestazioni sono correggibili son
la dialisi ed il trapianto renale.
L'edema è un accumulo di liquidi nel terzo spazio, dovuto alla ritenzione renale di sodio e liquidi.
Nei problemi renali è spesso bilaterale. Si evidenzia tramite il segno della foved (impronta
lasciata dalla pressione digitalica nella zona interessata dall'edema) e viene valutato con un
punteggio da I+ (2 mm), 2+ (4 mm), 3+, ecc. A causa della ritenzione idrica vi è un livello di
proteine basso, che fa prevalere nei vasi sanguigni la pressione idrostatica, sfavorendo quella
oncotica, con predisposizione alla formazione di edema.
L'albuminuria può essere macro (escrezione urinaria di albumina compresa tra 30 - 300 mg/die
ed è indice di danno renale precoce per DM e ipertensione arteriosa) oppure macro (escrezione
urinaria di albumina con valori superiori a 300 mg/die).

Esami di Iº e 2º Livello

ESAMI DI 1º E 2º LIVELLO
L'esame principale da eseguire in caso di patologie dell'apparato urinario è l'esame fisico-chimico
delle urine. In questo esame si vanno a valutare diversi parametri:

• Colore -> in condizioni normali le urine sono di colore giallo-oro per la presenza di
  urocromi e altri pigmenti. Assumono una colorazione giallo chiara quando sono più diluite;
  mentre divengono giallo intenso quando sono più concentrate. Inoltre, può variare in base
  a stati patologici oppure dovuto all'assunzione di determinati farmaci o sostanze coloranti.
• Odore
  l'urina ha un odore aromatico caratteristico, definito sui generis. Può essere
  ammoniacale per la presenza di batteri che trasformano l'urea in ammoniaca oppure di
  uova marce, per la presenza di idrogeno solforato in caso di infezione da Escherichia Coli;
  dolciastro-acro nel caso di fermentazione alcolica del glucosio nei pazienti affetti da DM.
• Volume > il volume urinario delle 24h in un adulto normale è di 1000 - 1500 ml. Un suo
  aumento po' essere dovuto a malattie, diuretici o assunzione di acqua eccessiva; und sud
  diminuzione invece può avvenire in corso di disidratazione o altre patologie. In entrambi i
  casi le urine possono essere a basso o alto peso specifico.
• Peso specifico e osmolalità > entrambe esprimono la concentrazione delle urine. Quando
  il PS è < IOIO sono definite ipotoniche o ipostenuriche, mentre quando il PS è IOIO
  vengono definite isotoniche o isostenuriche, se è › IOIO l'urina è definita ipertonica.
• pH > nell'uomo il pH urinario può variare da 4,5 a 8 (anche se di solito è lievemente
  acido, intorno a 6). Le urine sono definite acide quando il pH è < 7 e alcaline quando è >/=
  7. Comunemente, un basso valore di pH < 5 si rileva nell'acidosi metabolica.
• Proteine -> l'escrezione urinaria di proteine nel soggetto sano non supera i 150 mg/die e
  quella di albumina i 30 mg/die. Viene considerata anormale una proteinuria > 150 mg/die.
  Il dosaggio quantitativo deve essere effettuato per una valutazione più precisa e viene
  eseguito sulle urine delle 24h.

L'esame microscopico del sedimento urinario avviene centrifugando circa 10 ml di urine a 2000
giri/min per 5 minuti in una provetta conica. Alcune gocce di sedimento vengono poste su un
4vetrino e ricoperte da un vetrino di copertura. Il sedimento a questo punto può essere analizzato
e si vanno a ricercare alterazioni del tipo:

• Emazie -> la presenza di emazie viene quantizzata come numero di eritrociti presenti in
  un campo microscopico a ingrandimento di circa 300. Il rilievo di 0-1 emazie per campo
  negli uomini e 0-3 emazie nelle donne viene considerato fisiologico; mentre si parla di
  ematuria microscopica quando il numero di emazie supera i valori fisiologici. Nell'ematuria
  macroscopica le urine sono visibilmente di colore rosso.
• Leucociti
  possono essere presenti nel sedimento di soggetti normali fino a 5 per
  campo a maggiore ingrandimento. Un numero superiore si rileva nei casi di piuria.
• Cristalli > i cristalli di acido urico, ossalati e cistina precipitano nelle urine acide, mentre
  i cristalli di fosfato sono comunemente riscontrabili nelle urine alcaline. La presenza dei
  primi cristalli non indica necessariamente la presenza di calcoli; mentre i cristalli di cistina
  sono presenti solo nei pazienti cor cistinuria.

Valutazione della Funzione Renale

Per la valutazione della funzione renale si vanno ad osservare:

• Azotemia > è la concentrazione ematica dell'azoto non proteico, rappresentato per il
  50% da urea e per l'altro 50% da altri composti azotati. Nella pratica clinica si fa
  riferimento alla concentrazione plasmatica di ured, principale prodotto terminale del
  metabolismo dei prodotti azotati. La sua concentrazione può aumentare
  indipendentemente dalla funzionalità renale. I valori normali di azoto ureico (contenuto
  d'azoto dell'intera molecola di urea nel plasma) sono 5 - 23 mg/dl N.B. - il termine
  "azotemia" è improprio, perché fa riferimento alla concentrazione plasmatica dell'intera
  molecola di urea, i cui valori normali sono 20 - 40 mg/dl.
• Funzione tubulare
  > si osserva e determina con la concentrazione urinaria del sodio, del
  potassio e del cloro, che forniscono informazioni importanti in alcune condizioni cliniche.
• Creatinemia
  >
  deriva dal metabolismo muscolare della creatina e viene prodotta in
  quantità costante in proporzione alla massa muscolare scheletrica. È liberamente filtrata a
  livello glomerulare e non viene riassorbita dal tubulo. La sud concentrazione plasmatica
  non è influenzata né dall'apporto dietetico di proteine né dal riassorbimento tubulare.
  Normalmente nell'uomo i suoi valori sono di 0,8 - 1,3 mg/dl e nella donna (per minore
  massa muscolare) di 0,6 - 1,1 mg/dl.
• Clearance della creatinina > il cui valore corrisponde alla FG, tranne nei casi gravi di
  IRC. Generalmente, per clearance renale di una determinata sostanza si intende la sud
  depurazione plasmatica da parte del rene. Per calcolarla bisognerebbe fare riferimento ad
  und sostanza ideale liberamente filtrata dai glomeruli e non sottoposta a riassorbimento o
  secrezione tubulare, la quantità di sostanza che si trova nell'urina prodotta in un minuto
  corrisponderà a quella rimossa dal volume di sangue depurato nello stesso tempo; und
  sostanza con queste caratteristiche è l'inulina, ma non è normalmente presente nel nostro
  organismo e quindi è difficile farlo con essa. Per questo viene utilizzata la creatinina, che
  siccome non viene riassorbita ma escreta in piccole quantità a livello tubulare, la quantità
  escreta con le urine è lievemente maggiore di quella filtrata. Essa viene calcolata (con la
  formula scritta di seguito) dividendo la quantità di creatinina escreta con le urine in un
  minuto per la sua concentrazione plasmatica (Pcr), l'escrezione urinaria si ottiene
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