Infermieristica pediatrica clinica in area critica: monitoraggio e gestione

Bambino critico e monitoraggio

Un bambino lo reputiamo critico quando ha alterazioni d'organo, instabilità (emodinamica o respiratoria), che necessita di un monitoraggio continuo e necessita di sorveglianza clinica (cosa vedo, cosa segnalo).

Al posto letto: letto (isola neonatale, riscaldato), aspirazione, monitor, ventilazione, igiene, presidi vari (catetere, pompe, ambu).

Monitor della NIRS.

Chi possiamo trovarci di fronte: trauma/politrauma, post-operatori, insufficienza respiratoria, malattie infettive, malattie metaboliche, cerebropatie.

Il monitoraggio è strumentale (con monitor, saturimetro, ecografo, ... x PV, piv, pressione arteriosa cruenta, circonferenza addominale, ... ) e clinico (colorito, movimenti, idratazione, pianto, respiro, pupille, temperatura arti, ... ).

Il problema del monitoraggio strumentale sono i limiti (in base a età, patologia e condizione), gli artefatti, silenziare gli allarmi, la frequenza della rilevazione della paos e il ritardo degli allarmi.

Bianco: non prendo; giallo: c'è un parametro che inizia a peggiorare; rosso: parametro fuori dal range

Pressione arteriosa cruenta: valore immediato, valutazione ematica del p/f, infusione nel bilancio i/e (3ml/h) ma verificare l'onda, si azzera con mobilizzazione e possono esserci ischemie (parte della cute subito dopo la cannula sbianca). La sacca del monitoraggio (trasduttore) dev'essere a livello cardiaco per essere più precisi, se è troppo in alto sovrastima, se in basso sottostima. Se la pressione dopo tutti i controlli mi risulta ancora scorretta per capire se è corretta la prendo manuale.

PA: pressione arteriosa (color rosso); non deve entrare aria perché va al cervello

PVC: pressione venosa centrale (color blu)

IAP: pressione intraaddominale (color giallo)

IAH: ipertensione intraaddominale

Pressione intraaddominale (IAP)

La pressione intraaddominale è la pressione che si trova in addome che si può valutare nei bambini critici a rischio ritenzione liquidi, ventilazione meccanica e chirurgia/danni addominali. Se aumenta ci sono danni su altri organi e in emodinamica (mortalità elevata con sindrome compartimentale addominale = ACS).

Valori IAP

• 0 mmHg con respiro spontaneo
• 4-10 mmHg in critici
• Media 7 mmHg in ventilazione meccanica
• IAH se IAP > 10-12 mmHg ripetuta o prolungata

1. ACS: IAP elevata e disfunzione d'organo legata a aumento IAP

Il valore è influenzabile da PEEP e contrazioni addominali (dolore).

Principali fattori di rischio per aumento IAP: ridotta compliance della parete addominale (onfalocele, gastroschisi), aumento contenuto intraluminale (fecaloma), aumento contenuto addominale (tumori), perdita capillare e riempimento di liquidi (sepsi). Inoltre, i bambini in condizioni critiche possono sperimentare cambiamenti acuti della IAP durante le normali situazioni di pratica quotidiana in PICU, come la dialisi peritoneale, la ventilazione prona o durante la manovra di compressione addominale (ACM). Attenzione perché mortalità molto alta.

Posizione: supina se possibile, se no con testa sollevata ma devo sapere che le volte dopo devo prenderla sempre allo stesso modo per poter confrontare i dati.

Frequenza: ogni 6-8h, IAH 4-6h, se <10 mmHg in 48h ridurre misurazioni

Modalità: diretta (catetere o ago posizionato nella cavità peritoneale) o indiretta (tramite altri organi); solitamente con catetere vescicale.

La vescica dev'essere vuota e si iniettano 1 ml/kg di SF (min 3 e max 25 ml).

Pressione venosa centrale (PVC)

PVC: identifica pressione sangue rilevata nel tratto terminale della vena cava superiore (atrio dx), valore anche estemporaneo, indica stato riempimento del bambino e la funzionalità cardiaca.

Valori normali: 3-8 mmHg

Rilevabile con cvc in regione del collo, preferibilmente femorale (no cvp), nel lume distale. Si rileva anche con ecografo su vena cava.

C'è monitoraggio strumentale, ogni 2h. Il capnografo dice co2 espirata ed è sovrapponibile al valore ematico (40 mmHg), indica anche se il tubo di intubazione è inserito correttamente.

NIRS (Near-Infrared Spectroscopy)

Per un monitoraggio non invasivo dello stato di perfusione e ossigenazione tissutale (cerebrale e somatica), varia in base a ricerca di o2, può essere cerebrale o cerebrale/renale.

Valori: 45-80 (se è 80 ha abbastanza ossigeno che circola e non viene usato, c'è troppo ossigeno e non lavora l'organo; se c'è poco vuol dire che ne sto usando tanto, lavora tanto, sotto il 45 ne sto usando troppo).

BIS (Bispectral Index)

Serve per capire l'attività cerebrale, ci dice se il bambino si sta per svegliare o no. Misura il livello di sedazione e stato di coscienza attraverso l'attività cerebrale.

Valori: 40-60; il valore aumenta prima del movimento spontaneo

Insufficienza respiratoria e NIV

NIV: se c'è insufficienza respiratoria acuta, con fr e FC aumentata, contrazione attiva dei muscoli respiratori, saturazione < 95% in aa, ph < 7,35, pa02 < 60 mmHg, pac02 >50 mmHg.

È non invasiva, rimane esterna. Erogazione di supporto ventilatorio senza il posizionamento di una via aerea artificiale.

Vantaggi: fornire ossigeno e supporto pressorio per i pazienti con ipossia e insufficienza respiratoria; facilitare lo svezzamento dal ventilatore; ridurre la mortalità, morbilità e la durata dei ricoveri ospedalieri; prevenire l'intubazione tracheale in pazienti con compromissione respiratoria e le complicanze associate.

Tipi di maschere NIV

Maschera nasale

MASCHERA NASALE: disponibile per tutte le età, spazio morto ridotto, facile applicazione, minor distensione gastrica con miglior digestione, minor rischio inalazione, permette maggior interazione con esterno, minor rischio claustrofobia, perdite da bocca, non utilizzabile con narici ostruite, rischio lesioni da decubito.

Maschera naso-bocca

MASCHERA NASO-BOCCA: utilizzabile in caso di respirazione da bocca o narici ostruite, alcuni studi dimostrano miglior scambio gas, assenza perdite bocca, ventilazione minuto migliore, rischio inalazione, rischio disagio e claustrofobia, limita assunzione cibo e eloquio, rischio perdite, rischio lesioni da decubito, distensione gastrica, attenzione con conformità facciale anomala.

Casco (CPAP)

CASCO (CPAP): miglior tolleranza, minor complicanze (lesioni da decubito, distensione gastrica, irritazioni oculari, perdite), non è necessaria dislocazione per manovre, attenzione a wash out della co2, attenzione a umidificazione, claustrofobia, rumore (fischia, mettere un filtro), utile con raggiungimento peep prevista. Ripristino alimentazione per bocca se miglioramento clinico e no precedenti inalazioni. Da fare dietro supervisione e da interrompere in caso di tosse, peggioramento dinamica respiratoria, desaturazioni.

Miglioramento in 1-2h. Se metto la niv è perché ha un problema respiratorio quindi devono esserci miglioramenti a livello respiratorio in 1-2h, se dopo 2h non cambia o sto usando il presidio sbagliato, o funziona male. Se c'è qualche miglioramento cosa vedo? Si riduce la fatica respiratoria, migliora la dinamica respiratoria, si alza saturazione, bambino più attivo e rilassato, buon colorito cutaneo, faccio EGA.

Controindicazioni NIV

• ridotto livello di coscienza
• Stato mentale alternato
• Incapacità di proteggere le vie aeree (tosse inefficace e rischio di inalazione)
• Emesi profusa: se vomita 5 volte in un'ora non funziona la niv
• Emorragia del tratto gastro-intestinale
• Instabilità emodinamica
• Traumatismi o malformazioni cranio-facciali
• Ostruzione vie aeree superiori
• Arresto cardiopolmonare
• Pneumotorace non trattato presente o sospetto
• Convulsioni
• Grave compromissione respiratoria
• Chirurgia esofagea (utilizzo di basse pressioni)
• Ustioni

Complicanze NIV

COMPLICANZE: barotrauma, inalazione, distensione gastrica, dislocazione, irritazione agli occhi, discomfort, lesioni mucosa nasale, lesioni da decubito.

Ruolo dell'infermiere nella NIV

Ruolo centrale dell'infermiere:

• conoscenza del presidio, utilizzo e potenziali complicanze
• Comfort della persona assistita
• Importanza di un'adeguata informazione dove possibile con spiegazione della procedura e dei benefici
• Prevenzione inalazioni, nausea
• Prevenzione della distensione gastrica, valutazione delle pervietà del SNG
• Presidi antidecubito
• Possibile alternanza giorno notte o durante i pasti
• Dislocazione maschere
• Attenzione che non si sgonfi il casco
• Valutare collaborazione del bambino e dei caregiver
• Monitoraggio clinico e strumentale (anche pressorio)
• Valutazione di eventuali controindicazioni
• Umidificazione
• Istruzione al genitore
• Ciuccio coi neonati: usare ciuccio perché così aria non esce
• Accesso venoso funzionante
• Monitorare l'alvo
• Aspirarare le narici solo se necessario
• Tollerare le perdite
• Sincronia bambino-ventilatore (sforzi efficaci, che respira adeguatamente in sincronia)
• Adeguata fkt e macchina della tosse (attenzione al pz neuromuscolare)

Bisogna spiegare cos'è, perché è importante.

Si ripristina l'alimentazione per bocca se migliora la clinica e non ci sono precedenti inalazioni, si effettua su supervisione e da interrompere in caso di tosse, peggioramento della dinamica respiratoria e desaturazioni.

Igiene e mobilizzazione

Si tratta sempre del bambino intubato, che ha dei bisogni: igiene del corpo (almeno una vv al gg, per igiene e per controllare arrossamenti o segni) e del cavo orale, lacrime artificiali (i loro occhi sono secchi, ci sono lesioni della cornea; si usano se no cerottini per tenere le palpebre chiuse), idratazione, alimentazione, evacuazioni (da intubati c'è motilità intestinale per anestesia), pervietà vie aeree, mobilizzazione.

Per quanto riguarda l'igiene bisogna differenziare parte pulita da sporca (da pulito a sporco, da viso a intimo), rifacimento letto occupato (attenzione al lenzuolo ben tirato), valutare stato cute, medicazioni (sporche o pulite), cerotti del TET (ogni turno si controlla).

Per quanto riguarda la mobilizzazione distinguiamo: supina, prona (con difficoltà respiratoria), fianco dx/sx, testa a 30 gradi, ginocchia appoggiate, gambe chiuse, gambe non a contatto, piedi a 90 gradi, mani in scarico, capo in posizione neutra, spalle in posizione neutra (si controlla da entrambi i lati). Quando è supino se ha solo testa alzata rischia di scivolare, quindi mettiamo le gambe rialzate, ma le ginocchia devono sempre appoggiare su qualcosa perché possono far male. Per tenere le gambe vicine si possono usare dei lenzuoli per tenerle vicine, ma non che si toccano perché possono crearsi lesioni, mettere le mani rialzate rispetto all'avambraccio in scarico per non farle gonfiare, capo in posizione neutra. Controllare presidi ordinari: medicazioni, cv, accessi venosi, tet, cerotti, secrezioni residue nel circuito del ventilatore, risveglio del bambino.

Quando: almeno ogni 2h, movimenti minimi, controllare stato cute, attenzione a pieghe del lenzuolo.

Attenzione a: fratture, assenza calotta, derivazioni (non metto su quel lato lì se no non drena più), polmone bianco (affaticato), pneumotorace, drenaggi.

Stacco dal ventilatore Giro il capo Connetto al ventilatore Piego la gamba Sostengo da spalla e bacino Giro il bambino

Da noi i bambini non sono completamente sedati, bisogna stare attenti quando lo si tocca e stimola perché potrebbe svegliarsi e quindi sapere se necessitiamo di un farmaco pronto nel caso si svegliasse perché se si tira il tubo o si alza è un problema. Ogni 2h bisogna cambiare la posizione ma non necessariamente cambiare completamente la posizione, bastano dei micro movimenti (es. cambiare la posizione del gomito che appoggia o dell'anca).

Infusioni, sedazione, astinenza

Le infusioni si suddividono in:

• cvc: TPN, ionotropi, sedazione, emazie, atb
• Cvp: non arriva in vena cava/atrio dx; sedazione, rl, SF, g5%, emoderivati

Attenzione sempre ai farmaci che vanno da soli (ambisome, tps (Tiopentone sodico, usato per le sedazioni), caspofungin, linezolid), serve una via