Sanguinamento Uterino Anomalo: patologie ginecologiche e diagnosi

TIPI DI EMORRAGIE UTERINE

· IPERMENORREA: sanguinamento abbondante durante il ciclo >80 ml (fisiologico: 20-80 ml) · IPOMENORREA: scarsa perdita · POLIMENORREA: distanza tra 2 cicli consecutivi <21 giorni · OLIGOMENORREA: distanza >35 giorni -+causa più comune: PCOS . MENORRAGIA: mestruazioni prolungate >7 giorni o abbondanti per quantità · METRORRAGIA: emorragie irregolari tra un ciclo e l'altro · MENOMETRORRAGIA: perdita ematica abbondante iniziata in epoca mestruale e continuata in periodo intermestruale

CLASSIFICAZIONE FIGO: PALM-COEIN

ALTERAZIONI STRUTTURALI

· P: polipi (endocavitari) · A: adenomiosi · L: leiomioni (fibromi sottocutanei) · M: malignità (carcinomi)

ALTERAZIONI NON STRUTTURALI

· C: coagulopatie · O: disfunzione ovulatoria · E: endometriale: patologie · I: iatrogeno . N: non ancora classificate

1 POLIPI ENDOMETRIALI

Neoformazione esofitica benigna che origina dalla mucosa endometriale: si aggetta in cavità uterina -+iperecogene Vengono distinti in: · peduncolati: più frequenti · sessili Diagnosi con sonoisterografia o isteroscopia (see and treat)

2 ADENOMIOSI

Presenza patologica di tessuto ghiandolare endometriale nel miometrio. Ha una localizzazione "interna" all'utero: può essere: · diffusa · focale: adenomioma Localizzazione può essere sovrapponibile a quella dei fibromi: in entrambi i casi si hanno ghiandole concentrate a livello endometriale, raccolte in una struttura rotondeggiante: · mioma (fibroma): ha la capsula · adenomioma: no capsula ddx

TRATTAMENTO ADENOMIOSI

TRATTAMENTO: ORMONO-DIPENDENTE · analoghi GnRH: pseudomenopausa reversibile · progestinici: bilanciano gli estrogeni: bloccano la sintomatologia metrorragica · isterectomia (si cerca di evitarla) o resezione extragenitale (si cerca di fare sempre)

3 LEIOMIOMI - FIBROMI UTERINI SOTTOMUCOSI

Tumori benigni estrogeno/progesterone-dipendenti, caratterizzati da proliferazione di cellule muscolari lisce e matrice cellulare all'interno del miometrio Importante distinzione: · endocavitari: danno più sanguinamento · extramiometriale: meno sanguinamento

4 IPERPLASIA ENDOMETRIALE

Proliferazione endometriale anomala per stimolo estrogenico non bilanciato da progesterone Patologia benigna ormono-dipendente divisa in 2 tipi: · Tipica: senza atipie cellulari, dovuta a stimolazione ormonale estrogenica (es. fase secretiva) · Atipica: LESIONE PRECANCEROSA con architettura e citologia anomale (endometriale tipo 1)

TRATTAMENTO MEDICO IPERPLASIA ENDOMETRIALE

Progestinici: spirale medicata al progesterone: rilascia un quantum di progesterone che non passa il filtro epatico (=meno effetti collaterali): bilancia iperestrogenismo facendo regredire iperplasia tipica Analoghi GnRh

TRATTAMENTO CHIRURGICO IPERPLASIA ENDOMETRIALE

ablazione endometriale = isterectomia (per la forma atipica)

TRATTAMENTO IPERPLASIA ENDOMETRIALE SE DESIDERIO DI GRAVIDANZA

Trattamento conservativo con forti dosi di progesterone: poi biopsia a 6 mesi per verificare la regressione: poi PMA: poi gravidanza: poi isterectomia

5 COAGULOPATIE

· malattia di Von Willendbrand (>6 mesi) · trombocitopenia · epatopatia · nefropatia · disfunzione piastrinica

6 DISORDINI OVULATORI

· PCOS · iperprolattinemia (inibisce · perdita di peso - anoressia GnRH) · obesità · stress · sanguinamento da farmaci

7 IATROGENO

· Terapie anticoagulanti · Terapie ormonali

CLINICA

Clinica di tipo emorragico: dipende dall'entità del sanguinamento: · anemia · tachicardia · pallore · ipovolemia · ipotensione

DIAGNOSI

ANAMNESI E ESAME OBIETTIVO

Adolescente età fertile - perimenopausa emorragie disfunzionali (cicli anovulatori, deficit corpo luteo) patologie organiche strutturali dosaggi ormonali e eco dosaggi ormonali e eco pelvica pelvica isteroscopia/laparoscopia NO endoscopia

TRATTAMENTO

supporto trasfusionale trattamento della causa · ipotiroidismo

ENDOMETRIOSI

DEFINIZIONE ENDOMETRIOSI

Patologia infiammatoria caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale al di fuori della cavità uterina: patologia benigna ormono-dipendente ad andamento cronico Insorge durante la vita fertile: migliora in gravidanza, in menopausa, in terapia estroprogestinica: rimozione stmolazione estrogenica dell'endometiro

EPIDEMIOLOGIA ENDOMETRIOSI

10-15% delle donne in età fertile: 64% <30 anni Patologia sottodiagnosticata per: · deficit diagnostico · posticipazione prima gravidanza: età media è aumentata e l'infertilità viene prima attribuita a quello e non si pensa all'endometriosi

MORFOLOGIA ENDOMETRIOSI

ENDOMETRIO ECTOPICO: clima favorevole alla proliferazione · riduzione apoptosi · aumento stress ossidativo · aumento proliferazione cell · aumento infiammazione · invasione tessuti · neurogenesi: + dolore · neoangiogenesi (cavità addominale particolarmente vascolarizzata: ddx fibromatosi: meno infiamm

FISIOPATOLOGIA ENDOMETRIOSI

· estrogeno-dipedente · proliferazione · invasione · neoangiogenesi · infiammazione ENDOMETRIO EUTOPICO: . aumento proliferazione cell · aumento infiammazione · aumento estrogeni · diminuzione progesterone

TIPI DI ENDOMETRIOSI

1 ENDOMETRIOMA: cisti ovarica le cui pareti sono cellule endometriali circondate da fibrosi (cisti cioccolato) con gramplus: corpuscolatura fine 2 ENDOMETRIOSI PERITONEALE SUPERFICIALE: interessamento peritoneo <5mm di spessore (piccoli spot) 3 ENDOMETRIOSI PROFONDA (DIE: deep infiltrating endometriosis): interessamento peritoneo >5mm e organi addominali: · 40% associata ad endometrioma · 40-70% associato a adenomiosi

QUADRI ECOGRAFICI ENDOMETRIOSI

· ENDOMETRIOMA: cisti omogenea, rotonda, ipoecogena, con gramplus, no vascolarizzazione intralesionale e scarsa vascolarizzazione periferica · KISSING OVARIES: aderenze dietro utero: obliterazione cavo del Douglas · NODULI DI ENDOMETRIOSI (INTESTINALI): a cappello d'indiano: ipecogeni (tenderness guided technique: importante la localizzazione nel retto: o retto inferiore: (sotto setto retto-vaginale) ha rischi superiori a intervento (infezioni e fistole) o retto superiore: rischio minore

EZIOPATOGENESI ENDOMETRIOSI

SCONOSCIUTA Deficit di progesterone e eccesso di estrogeni: favoriscono impianto ectopico delle cellule endometriali: ipotesi: · Mestruazione retrograda: produzione di un reflusso retrogrado durante la mestruazione, con impianto e proliferazione di cellule endometriali nel peritoneo · Teoria metaplastica: produzione di tessuto endometriale da cellule staminali di altra sede, con intensa attività mitotica (capelli, intestino) . Disseminazione linfatica e vascolare · Alterazioni immunologiche NK: non permettono la distruzione di tessuto ectopico

LOCALIZZAZIONE ENDOMETRIOSI

· PELVICA tube, ovaio · GENITALI vagina · VIE URINARIE vescica · PERITONEALE · INTESTINALE retto · OMBELICALE post-chirurgica · POLMONARE

SINTOMI ENDOMETRIOSI

SINTOMI RIPRODUTTIVI ENDOMETRIOSI

· infertilità e outcome gravidici sfavorevoli · dispareunia · dismenorrea . sanguinamento irregolare · riduzione libido

SINTOMI CRONICI ENDOMETRIOSI

· dolore pelvico cronico · disuria - dischezia · ematuria · diarrea e gonfiore addominale · cefalea

DIAGNOSI ENDOMETRIOSI

anamnesi + EO esame pelvico: evoca dolore (infiammazione: fibrosi: aderenze: dolore) esami di laboratorio (CA125 aspecifico) esami strumentali (eco TV, RM x adenomiosi, uroTC o cistoscopia, definitiva: laparoscopia con segno della polvere da sparo)

TRATTAMENTO ENDOMETRIOSI

TRATTAMENTO MEDICO ENDOMETRIOSI

TRATTAMENTO MEDICO 6-9 mesi di continua terapia · analoghi GnRH: non alle giovani perchè causano menopausa: in associazione con back-therapy estroprogestinica per effetti collaterali · estroprogestinici: blocco asse ipotalamo-ipofisario · progestinici: blocco asse ormonale in età avanata o fumatrici: utilizzo NETA vaginale diminuisce dismenorrea e dispareunia · FANS e neuromodulanti

TRATTAMENTO CHIRURGICO ENDOMETRIOSI

laparoscopia con enucleazione cisti ovariche con stripping o laser-ablazione MA non è mai prima scelta, tranne per: · lesioni compressivo-ostruttive di distretti extravaginali (uretere-intestino) · ricerca di gravidanza: aumenta la fertilità del 62%

ADENOMIOSI

DEFINIZIONE ADENOMIOSI

Presenza di ghiandole e stroma endometriali nel miometrio, associato a iperplasia della muscolatura liscia Presente in 2 forme: · forma nodulare/focale · forma diffusa

SINTOMI ADENOMIOSI

· sanguinamento uterino anomalo · dispareunia/dismenorrea · infertilità: per 2 motivi: o infiammazione: minore reattività dell'endometrio all'impianto + alterazione contrazione e peristalsi uterina + ROS + disregolazione genica · alterazione decidualizzazione

DIAGNOSI ADENOMIOSI

unica diagnosi certa: istologica (tipicamente su isterectomia) · Imaging: o RMN o ECO-TV: focale (insieme di cisti nere) o diffusa (utero globoso a palloncino o a question mark: utero si rigira su se stesso)

FATTORI DI RISCHIO ADENOMIOSI

FATTORI DI RISCHIO NEGATIVI ADENOMIOSI

· età > 35-50 anni · multiparità · cicli brevi <24 giorni

FATTORI DI RISCHIO POSITIVI ADENOMIOSI

· < 30 anni · nulliparità

EZIOPATOGENESI ADENOMIOSI

TEORIA DELL'INVAGINAZIONE cellule di endometrio si invaginano nel miometrio a livello della zona giunzionale fra endometrio e miometrio

TRATTAMENTO ADENOMIOSI

TRATTAMENTO MEDICO ADENOMIOSI

TRATTAMENTO MEDICO: progestinici seguiti da estroprogestinici · dinogest: orale · spirale medicata · MPA medrossiprogesterone 100 mg/die: ha molti effetti collaterali: acne e edema · NETA: via vaginale

TRATTAMENTO CHIRURGICO ADENOMIOSI

· legamento arterie uterine · chirurgia uterine-sparing · isterectomia

SINDROME DELL'OVAIO POLICISTICO (PCOS O SINDROME DI STEIN-LEVENTHAL)

DEFINIZIONE PCOS

Condizione endocrino-metabolica caratterizzata da uno stato di oligo/anovulazione cronica associata a inadeguata secrezione delle gonadotropine e aumento pulsatilità del GnRH L'ovaio presenta numerose cisti, cioè follicoli atrofici Tendendza a insulino-resistenza e a iperandrogenismo

EZIOPATOGENESI PCOS

SCONOSCIUTA: Ci sono 2 teorie: · DISFUNZIONE IPOTALAMICA: eccessiva secrezione di GnRH +aumento LH -+ eccesso androgeni ovarici -diminuzione FSH -+ inadeguata crescita follicol · INSULINORESISTENZA PRIMARIA: insulina stimola l'aromatasi della granulosa, che converte androgeni in estrogeni: con insulinoresistenza ciò non avviene: quindi si sviluppa iperandrogenismo e acne e irsutismo

SINTOMI PCOS

SINTOMI MINORI PCOS

· amenorrea · irregolarità (oligomenorr) · irsutismo clinico · alopecia · acne · obesità

SINTOMI MAGGIORI PCOS

· sterilità (75%) per anovulazione · aumento del rischio k endometriale · dubbio aumento rischio k mammario · patologie cardiovascolari per dislipidemia · diabete 2

DIAGNOSI PCOS

CRITERI DI ROTTERDAM (2 su 3) 1 OLIGOVULAZIONE E/O ANOVULAZIONE 2 SEGNI CLINICI O BIOCHIMICI DI IPERANDROGENISMO 3 ASPETTO MICROPOLICISTICO DELL'OVAIO (follicoli antrali disposti lungo la corticale) Escludendo: · iperplasia surrenalica congenita · tumori secernenti androgeni · sindrome/malattia di Cushing · sindrome da insulino-resistenza severa · iperprolattinemia · patologia tiroidea

ESAMI CLINICI PCOS

· cicli irregolari · dosaggi ormonali (tutti aumentati: FSH, LH, AMH, TSH) · iperandrogenismo clinico (irsutismo, alopecia)

ECOGRAFIA PCOS

· transvaginali: 10-20 follicoli per ovaio oppure volume ovarico >= 10 ml . addominale: volume ovarico >= 10 ml

TRATTAMENTO PCOS

PRIMO: modificazione dello stile di vita (dimagrire)

TRATTAMENTO PCOS PER NON DESIDERIO DI GRAVIDANZA

· contraccettivi orali combinati per regolamentare cicli e iperandrogenismo · contraccettivi orali combinati + metformina se BMI>= 25 · contraccettivi orali combinati + antiandrogeni se dopo 6 mesi persiste irsutismo . inositolo: coadiuvante che lavora sul meccanismo dell'insulino-resistenza

TRATTAMENTO PCOS PER DESIDERIO DI GRAVIDANZA

· letrozolo: induzione ovulazione · metformina +/- clomifene citrato come alternativa a induzione ovulazione (se resistenza: gonadotropine)

DEFICIT LUTEALE

CORPO LUTEO DEFICITARIO: non produce abbastanza progesterone da mantenere l'endometrio favorevole all'impianto: può essere causa di poliabortività o ridotto impianto · spotting premestruale dal 5°/6º giorno dopo picco LH · facilmente correggibile con progesterone subito dopo ovulazione (vaginale o orale)