Esame Obiettivo Cardiaco: auscultazione, tecniche e suoni del cuore

S: Michele Stien, Emma Favaro, Sofia Zoppello, Alessia Tidona

R: Sara Lombardi, Alisia Stara 19-04-2024 Semeiotica, lezione 13 Prof.ssa Chemello

Esame Obiettivo Cardiaco: Auscultazione

Valutazione dei movimenti dinamici del cuore

Con l'auscultazione si valutano i movimenti dinamici del cuore e lo scorrere del sangue. L'auscultazione consente di riconoscere i rumori di origine valvolare che vengono generati dall'urto dei lembi valvolari durante le pulsazioni. È molto utile, durante l'auscultazione, palpare contemporaneamente il polso (radiale o carotideo), come si vede nell'immagine di destra. È necessario tenere a mente la struttura del cuore e dei vasi. Come già detto, variando la posizione del paziente si può favorire l'auscultazione, che viene svolta con lo stetoscopio.

Ambiente e condizioni per l'auscultazione

È necessario che venga effettuata in un ambiente adatto, con privacy, temperatura confortevole e in silenzio (i soffi possono anche essere molto lievi). È molto importante verificare se vi sono eventuali apnee respiratorie o alterazioni del respiro. Si deve cercare di capire se il soffio è in inspirazione o in espirazione e inoltre se si presenta in diastole o in sistole.

Posizioni del paziente per l'auscultazione

Differenti posizioni del paziente durante l'auscultazione consentono di rilevare differenti fenomeni:

• se il pz è supino o con il busto lievemente rialzato è facilitata l'auscultazione del cuore destro, quindi dei focolai relativi alle valvole polmonare e tricuspide;
• se il pz è seduto con torace inclinato in avanti, trattenendo il respiro dopo l'espirazione (apnea espiratoria), si sentono meglio i soffi dovuti a insufficienza aortica; [stessa posizione che si fa assumere al paziente disfagico durante la deglutizione per evitare l'ab ingestis]
• se il pz è in decubito laterale sinistro si percepiscono meglio i soffi dovuti a stenosi mitralica.

Rilevazioni tramite auscultazione

Con l'auscultazione si rileva:

• la frequenza cardiaca, se il battito è ipercinetico (tachicardico);
• il ritmo cardiaco, se l'intervallo tra i diversi QRS è identico vi è un ritmo sinusale;
• I e II tono sui differenti focolai;
• l'intensità dei toni;
• l'unicità o lo sdoppiamento dei toni;
• i toni aggiunti;
• gli eventuali rumori aggiunti, come gli sfregamenti;
• la presenza di soffi, quando una valvola è stenosata e il flusso è impedito e turbolento.

Tecnica di auscultazione con fonendoscopio

L'auscultazione va effettuata con il fonendoscopio appoggiato al torace ma non premuto per non perdere i toni bassi (premere di più vuol dire perdere sensibilità). L'auscultazione viene effettuata mediante il diaframma dello stetoscopio (sinonimo di fonendoscopio), da appoggiare al torace senza premere.

Componenti dello stetoscopio

Lo stetoscopio è formato da un diaframma, da una parte, e da una campana, nella parte opposta, da un tubo morbido che connette la parte che si appoggia al paziente ai due auricolari. La campana e il diaframma hanno scopi diversi, in seguito si vedrà quando utilizzare l'una o l'altro.

AURICOLARI DIAFRAMMA CAMPANA RACCORDI GOMMA MORBIDA DIAFRAMMA

Uso di campana e diaframma in cardiologia

Campana e diaframma In campo cardiologico, la campana viene utilizzata molto meno del diaframma, viene utilizzata per rumori con frequenza medio-bassa. Si parte utilizzando il diaframma. Il diaframma viene usato per sentire torace, soffi, sfregamenti, click sistolici; la campana invece viene usata per sentire i toni aggiunti, ovvero il III e il IV (a frequenza più bassa), e talvolta per auscultare determinati soffi tra cui il rullio mesosistolico della stenosi mitralica e della stenosi tricuspidale. Nei bambini o neonati si usano strumenti che sono adattati alle dimensioni, quindi con diaframma e campana più piccoli.

Figura 1: uso corretto del fonendoscopio

Frequenze rilevabili con campana e diaframma

frequenza e cicli per secondo (cps) frequenza BASSA · 10 - 60 cps frequenza MEDIA . 60 - 150 cps frequenza ALTA . oltre 150 cps (fino a 800-1000)

uso corretto del fonendo- scopio

campana · IV Tono (10 -50 cps) Galoppo atria- le · III Tono (10 - 100 cps) Galoppo ven- tricolare

diaframma · I tono (30 - 150 cps) · II tono (200-400 cps) · Click sistolici (200-600 cps) · Schiocco d'apertura mitralico, CLICK e SCHIOCCHI . Colpo tricu- spidale) (50-600 cps) pericardico («pericardial knock») (50-400 cps)

SOFFI · Rullio mesodiasto- lico (stenosi mi- tralica e tricuspi- dale) · Soffio presistolico · Soffi sistolici in genere · Soffi olo-e protodia- stolici da rigurgito (insufficienza aortica e polmonare)

SFREGAMENTI · Sfregamenti pericardici

[N.d.S si integra per completezza la domanda dalla sbobina 17 dell'anno 2022-2023]

Domande e risposte sull'uso di campana e diaframma

Domanda: perché di solito si usa il diaframma se la campana rileva frequenze più basse? Risposta: perché di solito si incontrano frequenze più alte, sono i soffi che possono avere frequenze più basse. Domanda: la campana non sarebbe in grado di rilevarle? Risposta: La campana è in grado di rilevarle, ma sente meglio le frequenze più basse, tra cui i soffi. Generalmente nel corpo si usa il diaframma perché si hanno rumori con frequenze alte rispetto ai soffi e i toni aggiunti come il terzo o il quarto che sono sicuramente più deboli. Hanno bisogno di essere un po' più amplificati e per questo si usa la campana. Essendo più piccola è anche possibile andare a studiare selettivamente un area, invece il diaframma sente un'area un po' più vasta. È buona norma incominciare sentendo con il diaframma e poi amplificare con la campana, soprattutto in ambito cardiologico

Dove Auscultare

Focolai di auscultazione valvolare

I punti al di sopra dei quali viene posto il fonendoscopio variano a seconda di ciò che si vuole auscultare. I focolai di auscultazione valvolare sono:

• valvola mitrale: 5° spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra (l'area della mitrale è molto vicina alla punta del cuore, in quanto rispecchia il riempimento del ventricolo di sinistra). Si valuta la presenza di soffi dovuti a stenosi o insufficienza della valvola;
• valvola tricuspide: 4° spazio intercostale sulla linea margino- sternale destra;
• valvola aortica: 2° spazio intercostale, linea margino-sternale destra;
• valvola polmonare: 2° spazio intercostale, linea margino-sternale sinistra.

AREA AORTICA AREA POLMONARE AREA TRICUSPIDALE AREA MITRALICA

Focolai anatomici e di auscultazione delle valvole cardiache

Anatomia cardiaca e irradiazione dei soffi

È fondamentale ricordare l'anatomia:

• l'angolo epato-cardiaco di 90 gradi
• normalmente la visione anteriore del cuore è maggiormente occupata dal ventricolo destro. Durante la sistole si ha una torsione verso il basso e verso destra per cui il ventricolo sinistro arriva anteriormente
• il diaframma
• la posizione dei vasi

Vena cava superiore Aorta Arteria polmonare VENA CAVA SUP. -ARTERIA POLMON Vena polmo. Atrio Atrio sin DESTRO DESTRO destro Mitrale DIAFR - Valvola polmonare Ventr. Valvola aortica sinistro Tricuspide Ventricolo destro 1 Vena cava inferiore

Fig. 6. - Topografia cardiovascolare.

Ricordando l'anatomia si può cogliere l'irradiazione dei soffi cardiaci. Ad esempio, se un paziente presenta un problema nella zona aortica questo andrà ricercato anche nella zona vicina alle carotidi in quanto il soffio si irradia, mentre un problema alle valvole polmonari si potrebbe irradiare verso la base del cuore. Un problema alla valvola tricuspide si irradia verso l'itto della punta mentre il soffio della valvola mitrale si irradia verso l'ascella sinistra.

P

Figura 2: irradiazione dei soffi cardiaci

VENA ANON, DESTRA VENA ANON SIN. ARCO DELL'AORTA AURICOLA SIN ATRIC VENTRICOLO VENTRICOLO SIN. A T 5 -M 3

Cosa si valuta con l'auscultazione

Elementi valutabili tramite auscultazione

Mediante l'auscultazione è possibile valutare:

• Toni cardiaci;
• Toni aggiunti, i quali assumono diverso significato a seconda che siano in sistole o in diastole;
• Rumori patologici, quindi soffi e sfregamenti.

Toni cardiaci: T1 e T2

Toni cardiaci Il primo tono cardiaco (T1) è sistolico, esso infatti corrisponde alla chiusura delle valvole atrio-ventricolari (mitralica e tricuspide) quindi all'inizio della sistole. (è il TUM) Il secondo tono cardiaco (T2) è diastolico, corrisponde alla chiusura delle valvole semilunari aortica e polmonare quindi all'inizio della diastole. (è il TA)

R 0.08 Tratto S-T P O C S S P.O 0.14 DRS 0.08 O-T 0.34 sistole diastole piccola pausa grande pausa Primo tono T1 (sistolico) Secondo tono T2 (diastolico) Primo tono T1 (sistolico)

La diastole ha una durata maggiore della sistole quindi l'intervallo di tempo tra il primo tono e il secondo tono è più breve dell'intervallo tra il secondo tono e il successivo primo tono.

• Tra T1 e T2 c'è una piccola pausa
• Tra T2 e T1 c'è una grande pausa

Figura 3: Il primo tono, ovvero la chiusura delle valvole atrio-ventricolari (inizio della sistole), corrisponde al TUM in seguito al quale, dopo una breve pausa si ha il secondo tono, ovvero l'inizio della diastole con la chiusura delle valvole semilunari, che corrisponde al TA. La diastole è una pausa più lunga della sistole, dunque il tempo tra il primo TUM e il TA è più breve del tempo tra il TA e il successivo TUM.

Relazione tra toni cardiaci ed ECG

In relazione all'ECG il primo tono si rileva in corrispondenza dell'inizio del complesso QRS, mentre il secondo alla fine dell'onda T. Tra la parte destra e sinistra del cuore non c'è simmetria nell'attività meccanica, nella lunghezza dell'eiezione e quindi neanche nei toni. In particolare l'attività meccanica dell'atrio destro inizia e termina leggermente prima rispetto a quella dell'atrio sinistro. L'eiezione dal ventricolo destro ha una durata minore rispetto a quella del ventricolo sinistro, ciò è dovuto al fatto che il cuore sinistro deve vincere la pressione del circolo sistemico mentre il destro quella polmonare.

Dettagli sul primo tono cardiaco

Il primo tono coincide con la contrazione isovolumetrica dei ventricoli e rappresenta la chiusura delle valvole atrio-ventricolari, mitrale e tricuspide, e dunque l'inizio della sistole. Ci sono delle vibrazioni associate con l'inizio dell'eiezione nei vasi. Coincide con l'accelerazione di sangue entro i grandi vasi.

Dettagli sul secondo tono cardiaco

Il secondo tono corrisponde alla chiusura delle valvole semilunari polmonare e aortica, quest'ultima si chiude leggermente in anticipo rispetto alla polmonare. In condizioni fisiologiche, in inspirazione, le due componenti del secondo tono sono separate l'una dall'altra da un intervallo medio di 0,03-0,04 secondi. Se questo intervallo supera il valore di 0,08-0,1 secondi si parla di sdoppiamento del secondo tono, quindi si potranno sentire distinte le due componenti e notare le differenze (TUM-TA- TA).

Dettagli sul terzo tono cardiaco

Il terzo tono corrisponde ad una vibrazione prodotta durante la fase di riempimento rapido all'inizio della diastole in cui il cuore si rilassa e inizia a riempirsi, questo riempimento sforza le pareti e tale sforzo potrebbe sentirsi se il cuore è elastico e giovane. Si presenta ad una distanza media di 0,15 secondi dalla chiusura delle valvole semilunari. L'equivalente patologico del terzo tono è il galoppo protodiastolico o ventricolare.

Dettagli sul quarto tono cardiaco

Esiste anche un quarto tono, coincidente con la sistole atriale, quando l'atrio si svuota nel ventricolo grazie alle valvole mitralica e tricuspide aperte, corrisponde all'onda P del tracciato ECG. Questo tono è percepibile alla fine della fase diastolica. È un tono cardiaco patologico dovuto ad alterazioni delle pressioni all'interno degli atri, esso infatti è auscultabile in chi soffre di ipertensione polmonare o quando l'atrio è dilatato. L'equivalente patologico è il galoppo atriale telediastolico o pre-sistolico.

Alterazioni dei Toni Cardiaci

Variazioni fisiologiche dei toni cardiaci

Alterazioni dei toni cardiaci I toni cardiaci possono avere delle variazioni fisiologiche e patologiche. Tra le variazioni fisiologiche dei toni cardiaci si ricorda ad esempio che T1 è meglio udibile all'apice e può essere sdoppiato a livello del 4º spazio intercostale di sinistra, mentre T2 è meglio udibile alla base ed è fisiologicamente sdoppiato a livello del 2° spazio intercostale di sinistra, infatti riempiendosi prima l'aorta della polmonare, A2 è seguito da P2.

Modificazioni patologiche dei toni cardiaci

I toni cardiaci possono avere delle modificazioni patologiche, tra cui:

• Alterazione della frequenza e del ritmo (tachicardia, bradicardia, ritmo ipercinetico, ritmo ipocinetico, aritmia);
• Indebolimento o scomparsa (toni parafonici), nel paziente obeso avente enfisema polmonare sono udibili toni polmonari parafonici ovvero rumori molto distanti e difficilmente riconoscibili;
• Rinforzo (quando è più scoccante);
• Perdita di chiarezza;
• Sdoppiamento;
• Aggiunta di toni (ritmi a tre tempi e ritmi di galoppo, a quattro tempi): nello scompenso cardiaco non si riconoscono più T1 e T2 ma si sentono dei toni aggiuntivi disordinati, questa condizione viene definita ritmo di galoppo.

(componente maggiore)

1. Coincide con lo inizio della con- trazione del Ven- tricolo Sinistro. 2. Rappresenta la chiusura della val- vola mitralica. 3. Vibrazioni as- sociate con l'inizio della eiezione nei grandi vasi. 4. Coincide con la accelerazione di i sangue entro grandi vasi. (contrazione iso-volume- trica)

IV TONO CARDIACO (tracciato fonocardio- grafico) A2 | P2 IV Coincide con la sistole atriale. L'equivalente patologico è il galoppo atriale telediastolico o pre-sistolico (Rushmer, modif.)

II TONO CARDIACO III TONO CARDIACO Chiusura delle valvole semilunari: 1. Aortiche (Ag) 2. Polmonari (P2) In condizioni fisiologiche (inspirazione) le due componenti del II tono sono separate da un intervallo medio di 0.03-0.04 sec. (anche 0.08 0 0.1 sec.): si parla allora di sdoppiamento del II tono (Az-P2) Vibrazioni prodotte durante la fase di riempimento rapido (inizio della dia- stole). Si presenta ad una distanza me- dia di 0.15 secondi (0.10 - 0.24) dalla chiusura delle semilunari aortiche. L'equivalente patologico del III tono è il galoppo protodiastolico o ventricolare.

Figura 4: toni cardiaci

I TONO